Thai ngoài tử cung: Điều trị ngoại khoa – tác giả Togas Tulandi, MD, MHCM

Thai ngoài tử cung: Điều trị ngoại khoa

Bài viết Thai ngoài tử cung: Điều trị ngoại khoa của tác giả Togas Tulandi, MD, MHCM được biên dịch Bs Vũ Tài.

1. Giới thiệu

Thai lạc chỗ là tình trạng mang thai ngoài tử cung. Phần lớn các trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra trong ống dẫn trứng (96%) [ 1J, nhưng có thể xảy ra ở các vị trí khác bao gồm cổ tử cung, đoạn kẽ (còn được gọi là sừng tử cung, thai nằm ở đoạn gần của ống dẫn trứng nằm trong cơ tử cung), sẹo mổ tử cung (ví dụ, ở những bệnh nhân sinh mổ hoặc cắt cơ tử cung trước đó), trong cơ tử cung, buồng trứng hoặc ổ bụng. Ngoài ra, trong một số trường hợp hiếm gặp, đa thai có thể là mang thai heterotopic (bao gồm cả thai trong tử cung và ngoài tử cung).

Trước đây, chửa ngoài tử cung được xử trí bằng phẫu thuật, nhưng trong thực hành hiện nay, điều trị bằng methotrexateđược ưu tiên hơn ở những bệnh nhân được lựa chọn thích hợp [ 2 ]. Một số bệnh nhân trải qua điều trị ngoại khoa do lựa chọn hoặc do sự cần thiết và những người khác là đối tượng để xử trí bảo tồn .

Điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật sẽ được xem xét tại đây. Các chủ đề liên quan đến thai ngoài tử cung được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng:

  • Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý (see “Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites”)
  • Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (see “Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis”)
  • Lựa chọn phương pháp điều trị (see “Ectopic pregnancy: Choosing atreatment”)
  • Quản lý bằng methotrexate(see “Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy”)
  • Xử trí bảo tồn em (see “Ectopic pregnancy: Expectant management”)
  • Chẩn đoán và xử trí thai ngoài tử cung ở các vị trí ngoài ống dẫn trứng (see “Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy”)

2. Chỉ định

Điều tri bằng thuốc ( methotrexate[MTX]) là phương pháp điều trị được ưu tiên cho thai ngoài tử cung. Các chỉ định điều trị phẫu thuật bao gồm huyết động không on định, nghi ngờ hoặc có các yếu tố nguy cơ gây vỡ, chống chỉ định với MTX, hoặc điều trị nội khoa thất bại, như sau:

  • Cần phải phẫu thuật cấp cứu:
  • Huyết động không ổn định
  • Các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tình trạng khối chửa ngoài tử cung sắp vỡ hoặc đang vỡ (ví dụ, đau vùng chậu hoặc bụng hoặc bằng chứng chảy máu trong phúc mạc gợi ý vỡ)
  • Chỉ định cho một thủ thuật ngoại khoa đồng thời, có thế bao gồm:
  • Mong muốn triệt sản
  • Lên kế hoạch thụ tinh trong ống nghiệm để mang thai trong tương lai với tình trạng ứ dịch vòi tử cung đã biết (cắt bỏ vòi tử cung ứ dịch làm tăng khả năng thụ tinh trong ống nghiệm thành công) (see “Reproductive surgery for female infertility”, section on ‘Salpingectomy before in vitro fertilization’)

Ngoài ra, thai ngoài tử cung có thể được điều trị bằng MTX và các tình trạng đồng mắc có thể được phẫu thuật chủ động sau đó.

  • Mang thai heterotopic với thai trong tử cung có thể sống cùng tồn tại (see “Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy”, section on ‘Heterotopic pregnancy’)
  • Chống chỉ định với liệu pháp MTX (see “Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy”, section on ‘Contraindications’)
  • Thất bại với liệu pháp MTX

Thai ngoài tử cung được điều trị ngoại khoa nếu bệnh nhân không phải là đối tượng cho các lựa chọn điều trị khác, nếu nghi ngờ ống dẫn trứng sắp vỡ hoặc đang vỡ hoặc nếu các lựa chọn khác thất bại. Vì vậy, nó thường là phương pháp điều trị cuối cùng và có rất ít chống chỉ định. Đối với những người là đối tượng hoặc điều trị ngoại khoa hoặc nội khoa, các đặc điểm của bệnh nhân mà làm tăng nguy cơ biến chứng chu phẫu là chống chỉ định tương đối với phẫu thuật.

Ở những bệnh nhân có huyết động ổn định, can thiệp phẫu thuật chỉ nên được thực hiện nếu siêu âm qua âm đạo cho thấy rõ ràng thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng hoặc một khối ở phần phụ gợi ý thai ngoài tử cung. Neu không có khối nào được nhìn thấy trên hình ảnh siêu âm, có khả năng cao là thai trong ống dẫn trứng sẽ không nhìn thấy hoặc sờ thấy khi phẫu thuật và phẫu thuật có thể không cần thiết hoặc không thành công. Điều này có thể xảy ra ở những thai kỳ sớm mà thai ngoài tử cung còn nhỏ hoặc nếu thai bất thường thực sự nằm trong tử cung hoặc ở một vị trí khác ngoài tử cung. Những bệnh nhân này nên được xử trí bảo tồn với hoặc điều trị nội khoa hoặc theo dõi. Kiểm tra siêu âm lặp lại sau một vài ngày có thể thấy bất thường, vì vậy có thể tiến hành phẫu thuật, nếu lựa chọn này được yêu cầu. Nếu không chắc chắn về chẩn đoán liệu thai trong tử cung hay ngoài tử cung và chắc chắn rằng thai không thể sống, có thể tiến hành nong và nạo. (See “Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis”, section on ‘Ancillary diagnostic tests’.)

3. Lên kế hoạch phẫu thuật

Cắt bỏ ống dẫn trứng so vói rạch ống dẫn trứng- Có hai phương pháp phẫu thuật thai trong ống dẫn trứng. Phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng và rạch ống dẫn trứng (rạch ống dẫn trứng để loại bỏ thai trong ống dẫn trứng nhưng giữ lại nguyên vẹn các phần còn lại của ống) dường như dẫn đến kết cục sinh sản tương tự trong những lần mang thai tiếp theo. Theo truyền thống, phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng là thủ thuật tiêu chuẩn, nhưng phẫu thuật rạch ống dẫn trứng mang lại một lựa chọn bảo tồn [ 3 ].

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên đà so sánh phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng với phẫu thuật rạch ống dẫn trứng và cho thấy kết cục sinh sản tương tự nhau; tuy nhiên, cả hai thử nghiệm đều không đủ sức mạnh thống kê để phát hiện các kết cục ít gặp [ 4,5 ]. Cả hai thử nghiệm đều không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ tái phát thai ngoài tử cung, nhưng một thử nghiệm ủng hộ phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng trong khi thử nghiệm còn lại ủng hộ phẫu thuật rạch ống dẫn trứng [ 5 ]. Tỷ lệ mắc bệnh khi phẫu thuật là tương tự với cả hai thủ thuật. Kết quả của các thử nghiệm :

  • Một thử nghiệm (n = 199) phát hiện phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng và rạch ống dẫn trứng đều dẫn đến tỷ lệ mang thai tự nhiên trong tử cung ở hai năm tương tự nhau (70 so với 64%) [ 4 ]. Trong nhóm phẫu thuật rạch vòi trứng, 21 bệnh nhân (21%) cuối cùng đà được phẫu thuật.Cắt bỏ Ống dần trứng do chảy máu ống dần trứng dai dắng. Tỷ lệ nguyên bào nuôi dai dắng không được báo cáo. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tái phát không có sự khác biệt đáng kể (8 so với 12%).
  • Trong một thử nghiệm khác (n = 446), bệnh nhân có thai trong ống dẫn trứng đã thụ thai mà không cần thụ tinh trong ống nghiệm được chỉ định phẫu thuật cắt bó ống dần trứng hoặc rạch ống dẫn trứng [ 5 ]. Việc chỉ định ngẫu nhiên được thực hiện lúc phẫu thuật sau khi xác nhận chân đoán chửa ngoài tử cung ở ổng dần trứng và ống dẫn trứng còn lại trông khỏe mạnh, cắt bỏ vòi tử cung so với rạch vòi tử cung không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thụ thai tự nhiên ở 36 tháng (61 so với 56%). Như dự đoán, nhóm rạch vòi tử cung có tỷ lệ nguyên bào nuôi dai dắng cao hơn (7 so với <1%). Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật đều thấp ở cả hai nhóm. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung lặp lại ở ổng dần trứng cùng bên là tương tự (3 so với 1 %).

Dữ liệu từ hai thừ nghiệm này được kết hợp trong một phân tích gộp với dừ liệu từ tám nghiên cứu quan sát so sánh bao gồm thêm 654 bệnh nhân [ 6 ]. Thong kê gộp từ các nghiên cứu quan sát cho thấy, đối vói phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung so với rạch vòi tử cung, tỷ lệ mang thai tự nhiên trong tử cung cao hơn đáng kể (72 so với 54%, risk ratio [RR1 1,24, CI 95% 1,08-1,42), nhưng tỷ lệ chứa ngoài tử cung tái phát cao hơn đáng kể (10 so với 4%. RR 2,27, CI 95% 1,12-4.58).
Việc lựa chọn phẫu thuật cắt bó vòi tử cung hay rạch vòi tứ cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố và bao gồm cả việc đưa ra quyết định chung giừa bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân.

Cắt bỏ vòi tử cung là thủ thuật tiêu chuẩn nếu tình trạng ống dẫn trứng chửa ngoài tử cung bị tôn hại (vờ), chảy máu không kiểm soát được hoặc thai quá lớn không thể loại bỏ bằng phẫu thuật rạch vòi tứ cung.
Một ưu điểm khác của phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung là tránh được yêu cầu cần điều trị thêm vì tình trạng nguyên bào nuôi dai dắng, điều này cần ở một số bệnh nhân sau phẫu thuật rạch vòi tử cung. Điều này thường liên quan đến việc điều trị bang methotrexatevà trong khi đó điều này thường an toàn và hiệu quá, nhưng cần phái theo dõi thêm và một số bệnh tật tiềm ân. Dựa vào nguy cơ mô thai sót lại sau phẫu thuật rạch vòi tử cung, phẫu thuật cắt bở vòi tứ cung cần ở những bệnh nhân có chống chi định với liệu pháp methotrexate.

Đổi với những bệnh nhân đà hoàn thành việc sinh đẻ, phẫu thuật cắt bó vòi tứ cung hai bên có thê được thực hiện như một biện pháp triệt sản vĩnh viền. Một lợi ích tiềm năng thêm vào của việc cắt bỏ vòi tứ cung hơn phương pháp triệt sản khác là giám nguy cơ khối u vòi tư cung lan sang buồng trứng. Cắt bó vòi tử cung dường như liên quan đến việc giảm nguy cơ ung thư buồng trứng và một số dừ liệu gợi ý ống dẫn trứng là nguồn gốc của một số ung thư biểu mô thể thanh dịch độ mô học cao được cho là ơ buồng trứng. Tuy nhiên, cần thêm các nghiên cứu về điều này, và phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung một bên vẫn chưa được nghiên cứu. (See “Opportunistic salpingectomy for ovarian, fallopian tube, and peritoneal carcinoma risk reduction”.)

Mặt khác, ưu điểm của phẫu thuật rạch ống dẫn trứng là bảo tồn ống để có khả năng sinh sản trong tưong lai. Ngay cả khi phẫu thuật cắt bỏ ống dần trứng một bên, bệnh nhân cũng có thể lo lắng về khả năng sinh sản trong tương lai. Đặc biệt, phầu thuật rạch vòi tử cung được ưu tiên cho những bệnh nhân mong muốn sinh con trong tương lai và những người mà ống dẫn trứng còn lại không có hoặc bị hư hại. Sự sằn có và tỷ lệ mang thai trong tử cung cao của phương pháp thụ tinh trong ổng nghiệm (IVF) đã làm giảm nhu cầu bảo tồn các ống dần trứng bị bệnh, bao gồm cả các ống mang thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không tiếp cận được với IVF vì lý do tài chính, địa lý hoặc tôn giáo.

Cần cắt bỏ ống dẫn trứng đối với những bệnh nhân có:

  • Ông bị vờ hoặc ống bị hư hại vừa phải hoặc nặng.
  • Chảy máu ống dẫn trứng không kiểm soát được.
  • Mang thai ống dẫn trứng lớn. Trong thực hành, chúng tôi sử dụng 3 cm để làm ngưỡng.

Bệnh nhân cũng có thể lựa chọn phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung nếu họ đang lên kế hoạch thụ tinh trong ống nghiệm cho nhùng lần mang thai tiếp theo hoặc nếu họ muốn triệt sán vinh viền.

Phẫu thuật nội soi ố bụng so với phẫu thuật mở 0 bụng -Phẫu thuật nội soi là phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn đối với chửa ngoài tử cung. Hầu hết các trường hợp chửa ngoài tử cung, ngay cả khi có máu trong phúc mạc, có thể được điều trị bằng thù thuật nội soi. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân bị chảy máu cấp tính, một số phẫu thuật viên ưu tiên phẫu thuật mở ố bụng. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nên được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật với sự tư vấn của bác sĩ gây mê và cân nhắc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

Ngoài ra, một số bác sĩ phẫu thuật ưu tiên phầu thuật mở ổ bụng cho thai ở đoạn kè. Đây là một loại chửa ngoài tứ cung hiếm gặp và bác sĩ phẫu thuật có thê có ít kinh nghiệm với thủ thuật này. Thù thuật này cũng có thế dẫn đến mất máu nhiều hơn và cần phải khâu vì có một đường rạch ở cơ tử cung. (See ‘Interstitial pregnancy’below.)

Lợi ích của nội soi ổ bụng được minh họa trong một tồng quan hệ thống các thử nghiệm ngầu nhiên so sánh rạch vòi tử cung qua nội soi với phương pháp phẫu thuật mở [ 3 ]. Rạch vòi tử cung qua nội soi dần đến thời gian mồ ngắn hơn đáng kể (73 so với 88 phút), ít mất máu chu phẫu hơn (79 so với 195 mL), thời gian nằm viện ngắn hơn (1 đến 2 so với 3 đến 5 ngày), thời gian phục hồi ngắn hơn (11 so với 24 ngày ), và do đó, chi phí thấp hơn.

Phẫu thuật rạch vòi tử cung qua nội soi dẫn đến tỷ lệ nguyên bào nuôi dai dẳng cao hơn so với phẫu thuật rạch vòi tử cung qua mở bụng (odds ratio 3,5, CI 95% 1,1-11; actual risk 9/78 [11,5%] SO với 3/87 [3,4%]) [ 3 ]. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mang thai trong tử cung sau đó hoặc thai ngoài tử cung lặp lại. Tỷ lệ thai ngoài tử cung dai dắng cao hơn sau phẫu thuật nội soi rạch vòi tử cung có thể phản ánh kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật nội soi.

Sử dụng phương pháp nội soi một lỗ (còn gọi là phẫu thuật nội soi ổ bụng một vị trí [LESS]) đối với chửa ngoài tử cung đã được mô tả [7-12]. Ví dụ, một nghiên cứu tiến cứu báo cáo rằng những bệnh nhân mang thai ở ống dẫn trứng được phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung với LESS so với phẫu thuật nội soi ổ bụng thông thường có kết cục tương tự về thời gian phẫu thuật, mất máu và thời gian nằm viện [13]. (See “Abdominal access techniques used in laparoscopic surgery”, section on ‘Single- incision surgery’.)

4. Đánh giá và chuẩn bị trước phẫu thuật

Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân được đánh giá thai ngoài tử cung và đánh giá và chuẩn bị trước phẫu thuật thường quy. Những điều này được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis”and “Overview of preoperative evaluation and preparation for gynecologic surgery”.)

5. Thủ thuật

Các khía cạnh của thủ thuật cụ thế để điều trị thai ngoài tử cung được xem xét tại đây. Các kỹ thuật tiếp cận ổ bụng để phẫu thuật nội soi được thảo luận ở chủ đề riêng. (See “Abdominal access techniques used in laparoscopic surgery”.)

Rạch ống dẫn trứng – Rạch ống dẫn trúng bao gồm rạch một đường ở ống dẫn trứng và loại bỏ khối thai.

Các bước của thủ thuật như sau:

  • Xác định khối thai ngoài tử cung và cố định ống dẫn trứng bằng kẹp nội soi.
  •  Đưa kim cỡ 22 gauge qua một lỗ 5 mm và được sử dụng để tiêm dung dịch vasopressinvào thành ống ở vùng giãn căng nhất; điều này giúp giảm thiểu chảy máu tại vị trí rạch ( hình 1). Trong thực hành, chúng tôi sử dụng dung dịch nước muối sinh lý0,2 UI/mL và thể tích tiêm lên đến 5 mL.
  • Sử dụng dao điện hoặc kéo, tạo một đường rạch dọc dài 1 Omm dọc theo ống trên khối thai ( hình 2). Đường rạch nằm dọc bờ ống, không nằm ở bên mạc treo vòi tử cung bám vào.
  • Sản phẩm của quá trình thụ thai được lấy khỏi ống bằng cách sử dụng kết hợp kĩ thuật thủy tách với dung dịch tưới rứa áp lực cao và bóc tách trực tiếp nhẹ nhàng bằng một ong tưới hút. Sau đó có thể cho bệnh phẩm vào túi nội soi và lấy ra khỏi ố bụng; nó cũng hữu ích để loại bó các mảnh mô nhau thai lớn. Sử dụng chất lỏng đế loại bó thai sẽ tốt hơn là loại bỏ nó một cách trực tiếp. Chia các sán phẩm thụ thai thành các mánh nhỏ bằng kẹp có thể dẫn đến sót mô nguyên bào nuôi, đặc biệt ở khu vực ống dẫn trứng gần với thai ngoài tứ cung.
  • Ống được tưới rửa và kiểm tra cầm máu cẩn thận. Các điểm chảy máu có thể được kiếm soát bằng cách đè ép hoặc đông tụ bằng dụng cụ đông tụ lường cực nhẹ. Đe tránh đông tụ ống quá mức, chúng tôi sử dụng kẹp vi lường cực. Neu chảy máu dai dắng, có thê thắt các mạch máu ở mạc treo vòi từ cung lại bằng chỉ khâu polyglactin 6-0 ( hình 3). Không được đông tụ giường nhau thai bên trong ống vì điều này sẽ làm tôn hại ống nghiêm trọng.
  • Đường rạch được đế hờ cho quá trình liền vết thương kỳ hai; tỷ lệ mang thai và hình thành bám dính sau đó là tương tự nhau sau khi đóng đường rạch kỳ đâu hoặc đê liên vêt thương kỳ hai [14,15].

Cắt bỏ ống dẫn trứng – cắt bở ống dần trứng là lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ ống dẫn trứng.

Có thế thực hiện cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ ống dần trứng có thai lạc chỗ. Quyết định cắt bó một phần hay toàn bộ phụ thuộc vào tuối cúa bệnh nhân, bệnh nhân có một hay hai ống dẫn trứng, tình trạng của ống và kế hoạch sinh đẻ trong tương lai của bệnh nhân.

Nếu tổn thương ống dẫn trứng chi giới hạn trong một đoạn ống dẫn trứng mà ờ giữa chứa thai lạc chồ, có thê tiến hành phẫu thuật cắt bo một phần hoặc toàn bộ. Neu chiều dài các phần còn lại cùa ống là rất ngắn hoặc phải cắt bó loa vòi để loại bó khối thai lạc chỗ, khi đó nên thực hiện cắt bỏ toàn bộ ổng dẫn trứng.

Nếu bệnh nhân có hai ổng, cắt bở một ống sẽ không tất yếu dần đen triệt sản ống dẫn trứng. Neu bệnh nhân có một ống, phẫu thuật cắt bỏ ống dần trứng dần đến triệt sản ống dần trứng, giới hạn lựa chọn mang thai cúa bệnh nhân là thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Thực hiện cắt bỏ toàn bộ ống dẫn trứng hai bên nếu bệnh nhân muốn triệt sán và/hoặc muốn cắt bó ống dần trứng cơ hội đế giảm nguy cơ ung thư buồng trứng tiềm ẩn. (See “Opportunistic salpingectomy for ovarian, fallopian tube, and peritoneal carcinoma risk reduction”.)

Nói chung, chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt bó một phần vòi tứ cung đê cho phép lựa chọn tái thông ống dần trứng sau này. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân sẽ thực hiện IVF, chúng tôi ưu tiên phẫu thuật cắt bó toàn bộ vòi tử cung đe giảm khá năng mang thai ở gốc vòi tử cung và xuất hiện ứ dịch ở phần gần cùa ống dẫn trứng, ú dịch ống dần trứng làm giảm tỷ lệ mang thai bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm. (See “In vitro fertilization”, section on ‘Hydrosalpinx’.)

Có một so phương pháp phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng nội soi. Một phương pháp là đưa ống dẫn trứng qua một vòng phẫu thuật đà được buộc sẵn bằng cách sử dụng kẹp giữ. Nút được thắt chặt; sau đó ống được cắt và lấy bỏ. Một vòng thứ hai có thể được đặt trên gốc đã cắt ( hình 4).

Ngoài ra, có thể sử dụng dao điện hoặc tốt nhất là một thiết bị có tác dụng nhiệt tối thiểu để bịt kín các mạch máu ở mạc treo ống dẫn trúng, sau đó cắt bỏ mẫu bệnh phẩm bằng kéo ( hình 5). Phần sừng của ống được cắt sát vào tử cung. Điều quan trọng là phải nâng cao ống và cắt mạc treo ống dẫn trứng sát vào ống để tránh vô tình làm tổn thương các mạch máu buồng trứng.

Nếu thực hiện phẫu thuật mở ổ bụng, cắt bỏ toàn bộ ống dẫn trứng qua phẫu thuật mở ổ bụng được thực hiện bằng cách đặt một cái kẹp ngang qua mạc treo ống dẫn trứng và sau đó đặt một cái kẹp thứ hai ngang qua phần gần của ống dẫn trứng càng gần sừng càng tốt ( hình 6). Các đầu của kẹp phải chạm nhau để làm tắc hoàn toàn các mạch máu trong mạc treo ống dẫn trứng. Sau đó, cắt ống và thắt các cuống lại bằng cách sử dụng chỉ tự tiêu tổng hợp 2-0 hoặc 3-0. Đối với phẫu thuật cắt bỏ một phần ống dẫn trứng, các kẹp được đặt ở đầu gần và đầu xa khối thai ngoài tử cung.

6. Kết cục và theo dõi

Kết cục và các biến chứng cụ thể đối với điều trị phẫu thuật thai ngoài tử cung được xem xét ở đây.

Biến chúng phẫu thuật – Các biến chứng phẫu thuật đối với phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở ổ bụng được thảo luận riêng. Sau khi điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật, bệnh nhân nên được chăm sóc hậu phẫu thường quy. (See “Complications of laparoscopic surgery”and “Complications of gynecologic surgery”.)

Thai ngoài tử cung dai dẳng – Tỷ lệ thai ngoài tử cung dai dẳng được báo cáo trong 1 loạt trường hợp dao động từ 4 đến 15% [ 16]. Nguy cơ thai ngoài tử cung dai dẳng thay đổi tùy theo kỹ thuật điều trị phẫu thuật và ít có khả năng xảy ra với phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng hơn so với phẫu thuật rạch ống dẫn trứng và phẫu thuật mở 0 bụng so với phẫu thuật nội soi. Các yếu tố nguy cơ đối với nguyên bào nuôi dai dẳng sau phẫu thuật rạch ống dẫn trứng bao gồm sự thiếu kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật, lấy bỏ từng mảnh mô thai và nguyên bào nuôi thâm nhiễm sâu vào thành ống dẫn trứng. (See ‘Salpingostomy versus salpingectomy1above and ‘Laparoscopy versus laparotomy’above.)

Theo dõi hCG sau phẫu thuật

  • Đối với những bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật rạch ống dẫn trứng, định lượng hCG huyết thanh hàng tuần cho đến khi không thể phát hiện được. Một nghiên cứu (n = 147) trên những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật rạch ống dẫn trứng cho thấy nồng độ hCG huyết thanh vào ngày hậu phẫu đầu tiên thường giảm hơn 50% so với giá trị trước phẫu thuật [ 17]. Không có trường hợp thai ngoài tử cung dai dẳng nào khi hCG vào ngày hậu phẫu đầu tiên giảm hơn đối với những trường hợp bác sĩ phẫu thuật không chắc chắn liệu toàn bộ sản phẩm thụ thai đã được loại bỏ hay chưa, một liều methotrexatdự phòng duy nhất được dùng ngay sau phẫu thuật đà được đề xuất [ 18].
  •  Đối với những bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt bở ống dẫn trứng, nếu đánh giá bệnh lý xác nhận thai trong ống dẫn trứng, nhiều bác sĩ phẫu thuật không kiểm tra hCG sau phẫu thuật và những người khác kiểm tra hCG 1 lần duy nhất sau phẫu thuật để xác nhận mức độ giảm lớn.

Điều trị – Nếu nồng độ hCG không giảm sau mỗi lần đo hoặc không đạt đến mức không thể phát hiện trong một khoảng thời gian hợp lý, chúng tôi điều trị bằng methotrexate. Phác đồ methotrexate cũng giống như điều trị nội khoa thai ngoài tử cung ban đầu. (See “Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy”, section on ‘Clinical protocol’.)

Mang thai trong tuong lai – Sự làm tổ ngoài tử cung thường xảy ra do viêm vòi tử cung trên lâm sàng hoặc dưới lâm sàng đã gây ra những thay đổi về giải phẫu và chức năng trong ống dẫn trứng. Nhũng thay đổi này thường ở 2 bên và vĩnh viễn; do đó, không có gì ngạc nhiên khi chửa ngoài tử cung thường kéo theo chửa ngoài tử cung tái phát và vô sinh.

Các nghiên cứu về kết cục sinh sản bao gồm:

  • Thai trong tử cung – Ở những bệnh nhân có tiền sử thai ngoài tử cung, tổng quan dữ liệu quan sát từ nhiều nhóm bệnh nhân và với khoảng thời gian theo dõi khác nhau cho thấy 38 đến 89% sẽ đạt được một lần mang thai trong tử cung sau đỏ r 16 1.
  • Thai ngoài tử cung tái phát – Tỷ lệ thai ngoài từ cung tái phát khoảng 15% (khoảng 4 đến 28% ) r 16 1. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ thai ngoài tử cung tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng hoặc rạch ống dẫn trứng là tương đương nhau [ 4,5 ]. Sau khi điều trị bằng methotrexate, tỷ lệ thai ngoài tử cung tái phát nằm trong khoảng từ 10,2 đến 18,7% [ 19,20 ]. Sự khác biệt có thể liên quan đến tình trạng các ống dẫn trứng khác nhau. Nguy cơ tái phát tăng lên 30% sau hai lần chửa ngoài tử cung [ 21]. (See ‘Salpingostomy versus salpingectomy’above.)

Một nghiên cứu tiến cứu theo dõi 328 bệnh nhân không sử dụng biện pháp tránh thai trong tử cung tại thời điểm chửa ngoài tử cung và sau đó đã cố gắng mang thai [ 19]. Kết cục tích lũy sau 12 tháng là tỷ lệ có thai (66%), tỷ lệ có thai trong tử cung (56%), tỷ lệ chửa ngoài tử cung (13%) và tỷ lệ sinh sống (31%). Tuổi mẹ trên 35 tuổi, tiền sử vô sinh và tổn thương ống dẫn trứng có liên quan đến việc giảm khả năng sinh sản.

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của bệnh nhân sau khi có thai trong ống dẫn trứng.

  • Tiền sử vô sinh trước đó là yếu tố quan trọng nhất để dự đoán khả năng sinh sản sau này r 22 1. Tỷ lệ có thai sau chửa ngoài tử cung ở những bệnh nhân có tiền sử vô sinh là 1/4 so với những bệnh nhân không bị vô sinh r 23 1.
  • Tổn thương ống dẫn trứng trước đó có liên quan đến tỷ lệ có thai trong tương lai giảm so với nhóm chứng có ống dẫn trứng trông bình thường (tỷ lệ có thai lần lượt là 42 và 79%) r 24 1. Bám dính quanh phần phụ cùng bên phản ánh tình trạng ống dẫn trứng kém r 25 Ị.
  • Những bệnh nhân đặt dụng cụ tránh thai trong tử cung ở thời điểm chửa ngoài tửcung dường như có tiên lượng tốt hơn về khả năng sinh sản sau này. Trong số 23 người sử dụng dụng cụ tránh thai trong tử cung, không có trường hợp nào bị thai ngoài tử cung tái phát, trong khi 28% trong số 305 người không sử dụng bị tái phát trong hai năm sau dỏ r 26 1.

Hầu hết (93%) các trường hợp mang thai tự nhiên sau điều trị phẫu thuật chửa ngoài tử cung xảy ra trong 18 tháng đầu sau thủ thuật [ 27]. Nếu bệnh nhân không mang thai trong 12 đến 18 tháng đầu hoặc ống dẫn trứng đối bên bị tổn thương hoặc không có, thì chuyển làm thụ tinh trong ống nghiệm là phù hợp. (See “In vitro fertilization”.)

Khoảng thời gian để thụ thai – Không có dừ liệu xác định khoảng thời gian tối ưu để thụ thai sau khi điều trị phẫu thuật chửa ngoài tử cung. Trong thực hành, chúng tôi khuyên bệnh nhân rằng họ có thể thử thụ thai trở lại sau kỳ kinh nguyệt tiếp theo.

7. Thai ở đoãn kẽ

Trong thực hành của chúng tôi, khi cần phải phẫu thuật, chúng tôi ưu tiên nội soi lấy bỏ thai ở đoạn kẽ bằng cách rạch sừng tử cung, cắt bỏ phần kẽ của ống dẫn trứng (cắt bỏ sừng) nếu cần ( hình 7) [ 281. Trong lịch sử, cắt bỏ sừng và cắt tử cung là những thủ thuật phổ biến nhất để điều trị thai ở đoạn kè, có thể là do chẩn đoán muộn [ 29-32]. Tuy nhiên, hiện nay thai ở đoạn kẽ thường được chẩn đoán ở tuổi thai sớm và trước khi vỡ, hiện nay có thể điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa bảo tồn [ 33]. (See “Ectopic pregnancy: Choosing a treatment”, section on ‘Medical versus surgical treatment’.)

Trong một loạt 75 bệnh nhân mang thai ở đoạn kẽ đã được phẫu thuật cắt bỏ sừng (n = 53) hoặc rạch sừng (n = 22), tỷ lệ thành công tương đương nhau. Tuy nhiên, rạch sừng liên quan đến việc giảm thời gian mổ (59,36 ± 19,32 phút) so với cắt sừng (77,11 ± 23,97 phút). Tỷ lệ thai ngoài tử cung dai dẳng tương tự nhau [ 34 1.

Quy trình phẫu thuật nội soi rạch sừng như sau: Vasopressinpha loãng được tiêm vào cơ tử cung đoạn sừng khi bắt đầu phẫu thuật để giảm thiểu mất máu và cải thiện tầm nhìn. Ngoài ra, có thể cầm máu bằng cách thắt các nhánh lên của các mạch máu tử cung. Nếu dự định phẫu thuật rạch sừng, các sản phẩm của quá trình thụ thai có thế được loại bỏ bằng kỹ thuật thủy tách, kẹp gắp, hút hoặc nạo nhẹ nhàng. Chúng tôi ưu tiên kĩ thuật thủy tách để làm sạch các sản phẩm thai nghén, vì nó giúp xác định chắc chắn loại bỏ hoàn toàn các nguyên bào nuôi.

Nội soi tử cung lấy bỏ thai ngoài tử cung đoạn kẽ thành công cũng đã được mô tả [ 35,36 ]. Chưa rõ hiệu quả và kết quả lâu dài của kỹ thuật này.

Nên thảo luận về khả năng vỡ tử cung trong lần mang thai tiếp theo với bệnh nhân đã trải qua điều trị thai ở đoạn kẽ. Trong một loạt 10 bệnh nhân sau khi cắt bỏ sừng, ba trường hợp bị vỡ tử cung trong lần mang thai tiếp theo [ 37]. Ngoài ra, so sánh với những bệnh nhân chửa ngoài tử cung ở ống dẫn trứng trước đó, những người đã cắt bỏ sừng trước đó vì thai ở đoạn kẽ có xu hướng mổ lấy thai chủ động cao hơn [ 381. Nguy cơ vỡ tử cung sau điều trị nội khoa thai ở đoạn kẽ thì chưa biết và tính toàn vẹn của tử cung sau khi điều trị phẫu thuật bảo tồn thì không rõ, mặc dù các trường hợp vỡ tử cung đà được báo cáo. Khâu cơ tử cung và thanh mạc sừng tử cung nhiều lớp sau khi điều trị phẫu thuật bảo tồn có thể ngăn ngừa biến chứng này.

Bắt buộc phải theo dõi trước sinh chặt chẽ đối với những bệnh nhân có tiền sử thai ở đoạn kẽ. Bệnh nhân nên được tư vấn về việc có nên mổ lấy thai khi đủ tháng hay không để tránh nguy cơ vờ tử cung khi chuyển dạ. (See “Uterine-fibroids (leiomyomas): Issues in pregnancy”, section on ‘Management of patients with prior myomectomy1.)

Điều trị nội khoa thai ở đoạn kẽ được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Ectopic pregnancy; Methotrexate therapy”, section on ‘Interstitial pregnancy’.)

8. Tóm tắt và khuyến cáo

  • Thai lạc chỗ là tình trạng mang thai ngoài tử cung. Hầu hết bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị bang methotrexate. Các chỉ định điều trị phẫu thuật bao gồm huyết động không ổn định, nghi ngờ hoặc các yếu tố nguy cơ gây vỡ, chống chỉ định với methotrexate, hoặc điều trị nội khoa thất bại. (See indications’above.)
  • Chỉ nên xem xét can thiệp ngoại khoa nếu siêu âm qua âm đạo cho thấy rõ ràng thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng hoặc khối ở phần phụ gợi ý chửa ngoài tử cung. Nếu không có bất thường nào trên hình ảnh siêu âm, thì khả năng cao là thai ngoài tử cung sẽ không nhìn thấy hoặc sờ thấy khi phẫu thuật. (See ‘Indications’above.)
  • Đối với hầu hết bệnh nhân có thai ở ống dẫn trứng chưa vỡ và ống dẫn trứng còn tốt vừa phải đang lên kế hoạch điều trị phẫu thuật, chúng tôi đề nghị phẫu thuật rạch ống dẫn trứng (Grade 2C). Phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng là bắt buộc đối với những bệnh nhân có ống dẫn trứng bị vỡ, chảy máu ống dần trứng không kiểm soát được, ống bị tổn thương vừa hoặc nặng, hoặc thai lớn trong ống dẫn trứng (3 đến 5 cm). Bệnh nhân cũng có thể chấp nhận lựa chọn phẫu thuật cắt bở ống dẫn trứng nếu họ đang lên kế hoạch thụ tinh trong ống nghiệm cho những lần mang thai tiếp theo hoặc nếu họ muốn triệt sản vĩnh viễn. (See ‘Salpingostomy versus salpingectomy’above.)
  • Mổ nội soi là phương pháp phẫu thuật tiêu chuấn đối với chửa ngoài tử cung. Hầu hết các trường hợp chửa ngoài tử cung, ngay cả khi có máu trong phúc mạc, có thể được điều trị bằng thủ thuật nội soi. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân bị chảy máu cấp tính, một số phẫu thuật viên ưu tiên phẫu thuật mở 0 bụng. (See ‘Laparoscopy versus laparotomy’above.)
  • Thai ngoài tử cung dai dẳng sau phẫu thuật rạch ống dẫn trứng xảy ra ở 4 đến 15% trường hợp. Chúng tôi chỉ thực hiện định lượng hCG huyết thanh một lần một tuần sau phẫu thuật. Nồng độ < 5% giá trị trước phẫu thuật phù hợp với thoái triển thai ngoài tử cung hoàn toàn; giá trị cao hơn yêu cầu định lượng lặp lại. (See ‘Persistent ectopic pregnancy’above.)
  • Sau khi chửa ngoài tử cung, 38 đến 89% bệnh nhân sẽ có thai trong tử cung sau đó. Chửa ngoài tử cung tái phát xảy ra ở 15% (khoảng 4 đến 28%); nguy cơ tái phát tăng lên 30% sau hai lần chửa ngoài tử cung. (See ‘Outcome and follow-up’above.)
  • Nếu bệnh nhân không mang thai trong 12 đến 18 tháng đầu sau điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật hoặc ống dẫn trứng bị tổn thương hoặc không có, thì chuyển làm thụ tinh trong ống nghiệm là phù hợp. (See ‘Outcome and follow-up’above.)
  • Khi thai ở đoạn kẽ cần phải phẫu thuật, phẫu thuật nội soi rạch sừng với thủy tách được ưu tiên sử dụng, chỉ cắt bỏ phần kẽ của ống (cắt bỏ sừng) nếu cần thiết. (See interstitial pregnancy’above.)
(A)Đưa kim cỡ 22 gauge vào ổ bụng qua một lồ 5 mm và được dùng đê tiêm dung dịch vasopressin vào thành ống ờ vùng giãn căng nhất; điều này giúp giám thiều chảy máu tại vị trí rạch (B) Tạo một đường rạch dọc dài lOmm dọc theo ống trên khối thai. Đường rạch nằm dọc bờ ống, không nam ở bên mạc treo vòi tử cung bám vào.
(A) Đưa kim cỡ 22 gauge vào ổ bụng qua một lồ 5 mm và được dùng đê tiêm dung dịch vasopressin vào thành ống ờ vùng giãn căng nhất; điều này giúp giám thiều chảy máu tại vị trí rạch
(B) Tạo một đường rạch dọc dài lOmm dọc theo ống trên khối thai. Đường rạch nằm dọc bờ ống, không nam ở bên mạc treo vòi tử cung bám vào.
(A)CỐ định ống và tiêm dung dịch vasopressin pha loãng. (B) Tạo một đường rạch ở bờ đối bên mạc treo trên khối thai. (C) Lấy bo các sản phâm cúa quá trình thụ thai bằng cách sử dụng kẹp không gây chấn thương. (D) Vị trí thai làm tổ được tưới rửa và thực hiện cầm máu.
(A) CỐ định ống và tiêm dung dịch vasopressin pha loãng.
(B) Tạo một đường rạch ở bờ đối bên mạc treo trên khối thai.
(C) Lấy bo các sản phâm cúa quá trình thụ thai bằng cách sử dụng kẹp không gây chấn thương.
(D) Vị trí thai làm tổ được tưới rửa và thực hiện cầm máu.
Các mạch máu trong mạc treo ống dẫn trứng
Các mạch máu trong mạc treo ống dẫn trứng
Ong dân trứng: Căt bỏ ông dân trúng
Ong dân trứng: Căt bỏ ông dân trúng
Kẹp lường cực được dùng để đốt điện phần inạc treo (A), sau đó dùng kéo cắt phần mạc treo (B), và ống dẫn trứng được lấy bò (C).
Kẹp lường cực được dùng để đốt điện phần inạc treo (A), sau đó dùng kéo cắt phần mạc treo (B), và ống dẫn trứng được lấy bò (C).
(A)Kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ ổng dần trứng trong phẫu thuật mở bụng. (B) Cắt và khâu thắt mạc treo ống dần trứng trong phẫu thuật mờ bụng.
(A) Kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ ổng dần trứng trong phẫu thuật mở bụng.
(B) Cắt và khâu thắt mạc treo ống dần trứng trong phẫu thuật mờ bụng.
Thai ỏ’ đoạn kẽ
Thai ỏ’ đoạn kẽ

9. Chỉ định

Các phương pháp điều trị thai ngoài tử cung phổ biến nhất là điều trị bằng thuốc với methotrexate (MTX) hoặc điều trị phẫu thuật. Chỉ một tỷ lệ nhở phụ nữ là đối tượng để xử trí theo dõi.

Chỉ định xử trí theo dõi thai ngoài tử cung là nghi ngờ có thai ngoài tử cung ở một phụ nữ đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn để xử trí theo dõi. Bệnh nhân cũng phải ưu tiên xử trí theo dõi hơn là điều trị bằng MTX hoặc phẫu thuật.

Tiêu chuẩn lựa chọn – Khi nghi ngờ thai ngoài tử cung, trong thực hành, chúng tôi chỉ thực hiện xử trí theo dõi đối với nhừng phụ nừ đáp ứng TÂT CẢ các tiêu chí sau:

  • Không có triệu chứng.
  • Hiểu các tác động lâm sàng và rủi ro của thai ngoài tử cung.
  • sẵn sàng đến cơ sở y tế nếu cần điều trị ngoại khoa cấp cứu.
  • Có khả năng và sẵn sàng tuân thủ theo dõi chặt chẽ.
  • Siêu âm qua âm đạo (TVUS) không thấy túi thai ngoài tử cung hoặc thấy một khối ở ngoài tử cung nghi ngờ mang thai ngoài tử cung.
  • Nồng độ beta hCG huyết thanh định lượng thấp (<200 mlƯ/mL) và đang giảm [ 3 ]. Chúng tôi định nghĩa đang giảm là giảm > 10% qua 2 lần đo liên tiếp. Một số hướng dẫn khuyên nên thực hiện xử trí theo dõi đối với những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn trên và có hCG <1000 mIU/mL[4],

Bệnh nhân không có khối ngoài tử cung hoặc trong tử cung trên TVƯS được mô tả là thai không rõ vị trí vì đánh giá cận lâm sàng và hình ảnh không thế phân biệt rõ ràng giữa thai trong tử cung thất bại và thai ngoài tử cung đang thoái triển ở giai đoạn đầu thai kỳ. Một khối ngoài tử cung có các đặc điểm đặc trưng không đáng ngờ đối với thai ngoài tử cung (ví dụ, thể vàng) không phải là chống chỉ định để xử trí theo dõi. (See “Ultrasonography of pregnancy of unknown location”.)

CÓ rất ít dữ liệu để xác định ngưỡng nồng độ hCG cho phép xử trí theo dõi thai ngoài tử cung mà không có nguy cơ vỡ ống dẫn trứng không cần thiết. Tỷ lệ vỡ ống dẫn trứng nếu không điều trị thì cao. Điều này được được minh họa trong một nghiên quần thể ở Pháp báo cáo tỷ lệ vỡ ống dẫn trứng là 18% trong số 843 phụ nữ chửa ngoài tử cung; phụ nữ được điều trị bằng MTX bị loại khỏi nghiên cứu [ 5 ]. Tỷ lệ vỡ được báo cáo sau khi điều trị bằng MTX là 7 đến 14% [ 6 J. (See “Ectopic pregnancy: Choosing a treatment”, section on ‘Outcomes’.)

Một số nghiên cứu đã đánh giá việc sử dụng ngưỡng hCG lên đến 1000 đến 2000 mlU/mL [ 3,7,8 ]. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá việc xử trí theo dõi các trường hợp nghi ngờ chửa ngoài tử cung sử dụng ngưỡng hCG lên đến <1500 mlU/mL đối với thai ngoài tử cung hoặc <2000 mlU/mL đối với PUL. Tuy nhiên, mỗi thử nghiệm bao gồm ít hơn 100 phụ nữ, và hCG trung bình khoảng 400 đến 500 mlU/mL. Những thử nghiệm này phát hiện sự thoái triển của thai kỳ với xử trí theo dõi đơn thuần ở 59 và 76% phụ nữ [ 8,9 ]. Một thử nghiệm phát hiện nguy cơ thất bại tăng 0,12% đối với mỗi đơn vị hCG tăng [ 8 ]. (Xem ‘Hiêu quá’bên dưới.)

Kết quả của những nghiên cứu này cho thấy rằng với nồng độ hCG đang tăng thì vẫn có nguy vờ ống dẫn trứng đáng kể khi xử trí theo dõi . Do đó, cần tính đến những rủi ro nghiêm trọng tiềm ẩn khi vỡ ống dẫn trứng và chảy máu khi mang thai ngoài tử cung và tính an toàn và hiệu quả của điều trị nội khoa và phẫu thuật (hiệu quả là khoảng 88% đối với MTX hoặc phẫu thuật nội soi và 97% đối với phẫu thuật mở ổ bụng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên [ 10]), chúng tôi khuyến cáo tiêu chí hCG nghiêm ngặt hơn (<200 miu / mL) để xử trí theo dõi.

Nếu thực hiện xử trí theo dõi, bệnh nhân phải nhận thức và chấp nhận nguy cơ vỡ ống dẫn trứng, đồng thời sẵn sàng và có thể tuân thủ theo dõi.

10. Chống chỉ định

Không nên cố gắng điều trị theo dõi hoặc nên chuyển sang điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật ở những phụ nữ đà biết hoặc nghi ngờ chửa ngoài tử cung với ít nhất một trong các đặc điểm sau:

Huyết động không ổn định.

Dấu hiệu vỡ khối chửa ngoài tử cung sắp hoặc đang diễn ra (tức là đau bụng dữ dội hoặc dai dẳng hoặc > 300 mL dịch tự do trong phúc mạc).

hCG > 200 mlU/mL (bất kỳ lúc nào trong thai kỳ này) và/hoặc đang tăng. Chúng tôi định nghĩa đang tăng khi tăng > 10% qua 2 lần đo liên tiếp và đang giảm khi giảm > 10% qua 2 lần đo liên tiếp. Có rất ít dữ liệu hỗ trợ cách xác định mức tăng hoặc giảm ở nồng độ hCG liên tiếp, nhưng 10% dựa trên hệ số biến thiên giữa các lần xét nghiệm, có thể nằm trong phạm vi
đó.

Không sẵn sàng hoặc không thể tuân thủ việc theo dõi, kế cả khi bệnh nhân không tiếp cận được cơ sở y tế một cách kịp thời.

11. Quy trình lâm sàng

Quy trình xử trí theo dõi thai ngoài tử cung trên lâm sàng bao gồm (lưu đồ 1):

  • Chẩn đoán thai không rõ vị trí với nghi ngờ chửa ngoài tử cung – (Xem (See “Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis”, section on’Diagnosis’.)
  • Tư vấn cho bệnh nhân về các lựa chọn điều trị – Nếu thực hiện xử trí theo dõi, bệnh nhân phải nhận thức rõ và chấp nhận các rủi ro cũng như sẵn sàng và có thể tuân thủ theo dõi. Cô ấy cũng phải biết cách phòng ngừa và lý do để gọi trợ giúp y tế. Cô ấy phải ở đủ gần một trung tâm y tế có thể phẫu thuật điều trị chửa ngoài tử cung để được chăm sóc kịp thời nếu nghi ngờ ống dẫn trứng sắp vờ hoặc đang vỡ. (Xem “Mang thai ngoài tử cung: Lưa chọn phương pháp điều trị”, phần “Điều trị nôi khoa và phẫu thuậ t”.)
  • Theo dõi chặt chẽ – Vỡ ống dẫn trứng đã được báo cáo ở những phụ nữ có nồng độ hCG thấp và đang giảm [ 11]. Chúng tôi theo dõi nồng độ hCG hai ngày một lần trong ba lần đo để xác nhận rằng nồng độ hCG tiếp tục giảm (giảm > 10% qua hai lần đo liên tiếp) và sau đó hàng tuần cho đến khi không thể phát hiện được.
  • Nên ngừng xử trí theo dõi nếu bệnh nhân có biểu hiện đau bụng tăng đáng kể hoặc hCG huyết thanh bắt đầu tăng (tăng > 10% qua hai lần đo liên tiếp) hoặc không giảm (giảm < 10% qua hai lần đo liên tiếp). Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng phẫu thuật hoặc methotrexate(MTX), tùy theo tình trạng lâm sàng.
  • Những phụ nữ không có triệu chứng được xử trí theo dõi và có nồng độ hCG giảm chậm có thế tiếp tục xử trí theo dõi hoặc tiêm MTX. Nói chung, trong thực hành, nếu trong vòng 10 tuần, hCG không đạt đến mức không thể phát hiện được, chúng tôi dùng liệu pháp MTX.
  • Neu nồng độ hCG ổn định (tăng hoặc giảm <10% qua hai lần đo liên tiếp) hoặc đang tăng, bệnh nhân nên được điều trị bang MTX. (See “Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy”.)

12. Kết cục

Hiệu quả – Xử trí theo dõi thai ngoài tử cung thành công được định nghĩa là nồng độ beta hCG đạt đến mức không thể phát hiện được ( ở hầu hết các phòng xét nghiệm < 5 đến 10 mlƯ/mL) đồng thời không có biến chứng và không phải chuyến sang điều trị bang methotrexate(MTX) hoặc phẫu thuật. Tỷ lệ xử trí theo dõi thai ngoài tử cung thành công từ 47 đến 100% đã được báo cáo [ 2 ]. Sự biến thiên rộng, một phần, là do sự khác nhau về tiêu chí tuyển chọn cũng như định nghĩa thành công r 3,8,12-141.

Một số thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá xử trí theo dõi thai ngoài tử cung và cho thấy tỷ lệ thành công tương đương với liệu pháp MTX. Khoảng thời gian để đạt nồng độ hCG không thể phát hiện được cũng tương đương với MTX. Rất ít bệnh nhân được xử trí theo dõi có biến chứng hoặc phải chuyển sang dùng MTX hoặc phẫu thuật.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên hiện tại bao gồm những bệnh nhân có nồng độ hCG cao hơn ngưỡng 200 mlU/mL mà chúng tôi sử dụng trong thực hành, nhưng hầu hết không có phân tích tỷ lệ thành công ở các ngưỡng hCG khác nhau < 1000 mlU/mL. Do đó, những dữ liệu này không cung cấp thông tin liên quan đến việc lựa chọn ngưỡng hCG là 200, 400, 600 mlƯ/mL hoặc cao hơn. Do đó, chúng tôi ưu tiên sử dụng nồng độ hCG thấp làm tiêu chí để tránh rủi ro điều trị không thành công hoặc vỡ ống dẫn trứng không cần thiết. Nhừng thử nghiệm này thường bao gồm những phụ nữ có bằng chứng thai ngoài tử cung trên siêu âm, đây cũng là một chống chỉ định dựa trên thực hành của chúng tôi. Tương tự, chúng tôi ưu tiên sự thận trọng hơn khi thực hiện xử trí theo dõi.

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất so sánh việc xử trí theo dõi với liệu pháp MTX tiêu chuẩn (liều tiêu chuẩn và đường tiêm bắp [IM]):

  • Một thử nghiệm (n = 80) chỉ định những phụ nữ được chẩn đoán xác định chửa ngoài tử cung trong ống dẫn trứng bằng siêu âm (những người có nhịp tim phôi thai hoặc máu trong phúc mạc đà bị loại trừ) và hCG huyết thanh < 1500 mlƯ/mL dùng MTX (50 mg/m 2 IM) hoặc giả dược [ 9]. Không phát hiện sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ giảm hCG không có biến chứng (MTX: 83% so với giả dược: 76%) hoặc thời gian thoái triển thai trung bình (18 so với 14 ngày). Những phụ nữ cần điều trị bổ sung bao gồm: xừ trí theo dõi (24% cần phẫu thuật; một phụ nữ cần truyền máu) và MTX (17% cần phẫu thuật). Nguy cơ thất bại bị ảnh hưởng bởi nồng độ hCG trên cả hai nhóm; nguy cơ tăng 0,12% cho mỗi đơn vị hCG tăng. HCG trung bình khoảng 400 mlƯ/mL ở mỗi nhóm. Nguy cơ thất bại ở phụ nữ có hCG ban đầu 1000 đến 1500 mlU/mL thấp hơn ở nhóm MTX (38 so với 67%); điều này không đạt được ý nghĩa thống kê, và nghiên cứu không đủ sức mạnh thống kê.
  • Một thử nghiệm khác (n = 73) chỉ định những phụ nữ chửa ngoài tử cung hoặc thai không rõ vị trí (những người có thai ngoài tử cung có thể sống, dấu hiệu vỡ ống dẫn trứng và/hoặc đang chảy máu trong ổ bụng đã bị loại trừ) và hCG ổn định (hCG tăng hoặc giảm <50% giữa lần đánh giá ban đầu và 4 ngày sau đó) dùng MTX (1 mg/kg thể trọng IM với liều tối đa 100 mg) hoặc xử trí theo dõi [ 8]. Giới hạn hCG là <1500 mlU/mL đối với thai ngoài từ cung hoặc <2000 mlU/mL đối với thai không rõ vị trí (hCG trung bình là 535 mlU/mL ở nhóm MTX và 708 mlU/mL ở nhóm theo dõi). Sự giảm hCG không có biến chứng đạt được với điều trị ban thường gặp hơn ở nhóm phụ nữ được điều trị bằng MTX so với xử trí theo dõi (76 so với 59%), nhưng điều này không có ý nghĩa thống kê. Thời gian thanh thải hCG huyết thanh trung bình tương đương nhau (MTX: 34 ngày và xử trí theo dõi: 38 ngày). Những phụ nữ cần điều trị bổ sung bao gồm: xử trí theo dõi (28% phụ nữ cần điều trị bằng MTX; 13% [4 trong số 32] cần phẫu thuật) và MTX (22% tiêm thêm MTX ; 2% [1 trong số 41] cần phẫu thuật). Không có trường hợp nào bị vỡ ống dẫn trứng hoặc có biến chứng nghiêm trọng. Không có sự khác biệt về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe giữa các nhóm [15]. Nghiên cứu này bị hạn chế bởi định nghĩa rộng được đưa ra cho một hCG ổn định (+ 50%).

Các thử nghiệm ngẫu nhiên khác bao gồm một nhóm nhỏ (n = 23) phát hiện tỷ lệ thành công tương đương đối với MTX và giả dược (90 và 92%) [ 16]. Một thử nghiệm khác sử dụng MTX đường uống (2,5 mg trong năm ngày) [ 3 ]. Nồng độ hCG trung bình không khác biệt đáng kể giữa các nhóm; trong nhóm giả dược, hCG trung bình là 211 mlU/mL (khoảng 30 đến 1343 mlU/mL). Kết quả siêu âm không được báo cáo. Trong cả hai nhóm, 77% bệnh nhân hồi phục mà không cần phẫu thuật nội soi. Một hạn chế của thử nghiệm này là MTX liều thấp. Để so sánh, liều điều trị đối với bệnh viêm khớp dạng thấp thường ít nhất là 15 mg uống mỗi ngày. Do đó, không có gì ngạc nhiên khi cả hai nhóm đều có kết cục tương tự.

Một tổng quan y văn về các nghiên cứu với tổng số 700 phụ nữ đã báo cáo tỷ lệ thành công trung bình là 69% [ 2 ]. Có sự khác biệt lớn về quy mô nghiên cứu và tiêu chí thu nhận.

Chức năng sinh sản sau đó – Sau khi xử trí theo dõi nghi ngờ thai ngoài tử cung, chụp tử cung- ống dẫn chứng sau đó cho thấy độ thông thoáng của ống dẫn trứng bị ảnh hưởng ở 93% số trường hợp [ 17]. Tỷ lệ mang thai trong tử cung sau đó là 63 đến 88% đã được báo cáo [ 17-20].

13. Thai lạc choõ ở đoạn kẽ và ngoài ống dẫn chứng

Điều trị nội khoa và phẫu thuật đối với các trường hợp thai ở đoạn kẽ, heterotopic, cổ tử cung, sẹo mổ lấy thai và ổ bụng được thảo luận ở chủ đề riêng.

  • (See “Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy”, section on ‘Interstitial pregnancy’.)
  • (See “Ectopic pregnancy: Surgical treatment”, section, on ‘Interstitial pregnancy’.)
  • (See “Cervical pregnancy”.)
  • (See “Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy”.)

14. Tóm tắt và khuyến cáo

  • Thai lạc chỗ là tình trạng mang thai ngoài tử cung. Thai ngoài tử cung là một tình trạng có thể đe dọa đến tính mạng, thường cần điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật khẩn cấp. Tuy nhiên, có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp mà nguy cơ vỡ ống dẫn trứng là tối thiểu, xử trí theo dõi là thích hợp. (See ‘Introduction’above.)
  • Đối với những phụ nữ có nồng độ beta hCG huyết thanh> 200 mlU/mL, chúng tôi khuyến nghị nên điều trị bằng methotrexate(MTX) hoặc phẫu thuật hơn là xử trí theo dõi (Grade IB). Dựa vào nguy cơ vỡ ống dẫn trứng và tính an toàn và hiệu quả của MTX và điều trị phẫu thuật, chúng tôi áp dụng các tiêu chí nghiêm ngặt đế lựa chọn bệnh nhân xử trí theo dõi. Chúng tôi cũng chỉ thực hiện xử trí theo dõi đối với những phụ nữ được siêu âm qua âm đạo mà không có túi thai ngoài tử cung hoặc khối ngoài tử cung nghi ngờ chửa ngoài tử cung. (See ‘Selection criteria’above.)
  • Các chống chỉ định xử trí theo dõi bao gồm huyết động không ổn định hoặc các dấu hiệu hoặc triệu chứng ống dẫn trứng sắp vỡ hoặc đang vỡ. (See ‘Contraindications’above.)
  • Quy trình xử trí theo dõi thai ngoài tử cung trên lâm sàng bao gồm: chẩn đoán thai ngoài tử cung hoặc thai không rõ vị trí với nghi ngờ chửa ngoài tử cung ( lun đồ 1); tư vấn cho bệnh nhân về các lựa chọn điều trị; và theo dõi chặt chẽ. (See ‘Clinical protocol’above.)
  • Chúng tôi theo dõi nồng độ hCG mỗi 48 giờ trong ba lần đo để xác nhận rằng mức hCGtiếp tục giảm và sau đó hàng tuần cho đến khi không thể phát hiện được (See ‘Clinical protocol’above.):
  • Nên ngừng xử trí theo dõi nếu bệnh nhân có biểu hiện đau bụng tăng đáng kể hoặc hCG huyết thanh bắt đầu tăng hoặc không giảm .Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng phẫu thuật hoặc methotrexate(MTX), tùy theo tình trạng lâm sàng.
  • Những phụ nữ không có triệu chứng được xử trí theo dõi và có nồng độ hCG giảm chậm hoặc ổn định có thể tiếp tục xử trí theo dõi hoặc tiêm MTX.
  • Tỷ lệ giảm hCG không biến chứng ở những phụ nừ có nguy cơ vỡ ống dẫn trứng thấp thực hiện xử trí theo dõi là khoảng 70%. (See ‘Efficacy’above.)
hCG: gonadotropin màng đệm người; TVƯS: siêu âm qua âm đạo. * Đau bụng dưới dữ dội hoặc dai dẳng và/hoặc bằng chứng có máu trong phúc mạc. íl Định lượng beta-hCG huyết thanh. A Chúng tôi định nghĩa hCG đang giảm khi giảm > 10% qua hai lần đo liên tiếp. 0 Neu không nhìn thấy khối nào trên hình ảnh siêu âm, có khả năng cao là thai trong ống dần trứng sẽ không nhìn thấy hoặc sờ thấy được khi phẫu thuật và phẫu thuật có thể là không cần thiết hoặc không thành công.
hCG: gonadotropin màng đệm người; TVƯS: siêu âm qua âm đạo.
* Đau bụng dưới dữ dội hoặc dai dẳng và/hoặc bằng chứng có máu trong phúc mạc. íl Định lượng beta-hCG huyết thanh.
A Chúng tôi định nghĩa hCG đang giảm khi giảm > 10% qua hai lần đo liên tiếp. 0 Neu không nhìn thấy khối nào trên hình ảnh siêu âm, có khả năng cao là thai trong ống dần trứng sẽ không nhìn thấy hoặc sờ thấy được khi phẫu thuật và phẫu thuật có thể là không cần thiết hoặc không thành công.

15. Tổng quan

Ba phương pháp tiếp cận đế quản lý thai ngoài tử cung là phẫu thuật (phẫu thuật cắt ống dẫn trứng hoặc rạch ống dẫn trứng lấy bỏ khối thai), điều trị bằng methotrexate(MTX) hoặc xử trí bảo tồn (lưu đồ 1).

Với chẩn đoán sớm, hầu hết bệnh nhân chửa ngoài tử cung có thể được điều trị nội khoa bằng MTX. Những bệnh nhân còn lại sẽ cần phẫu thuật (ví dụ, do nghi ngờ vỡ ống dẫn trứng, chửa ngoài tử cung lớn, không thể tuân thủ theo dõi khi điều trị bằng MTX), và một số bệnh nhân có thế ưu tiên điều trị phẫu thuật hơn. Một phần nhỏ bệnh nhân đủ điều kiện để xử trí bảo tồn.

16. Điều trị phẫu thuật so với điều trị nội khoa

Lựa chọn giữa methotrexate và phẫu thuật – Điều trị nội khoa bằng methotrexate (MTX) đối với chửa ngoài tử cung có hiệu quả tương đương với phẫu thuật và dẫn đến kết cục sinh sản tương tự [ 6,7 ]. (See ‘Outcomes’below.)

MTX là lựa chọn điều trị được ưu tiên khi có tất cả các đặc điếm sau:

  • Huyết động on định.
  • Nồng độ hCG huyết thanh < 5000 mUI/mL.
  • Không phát hiện hoạt động tim thai trên siêu âm qua âm đạo (TVƯS). Kích thước khối ngoài tử cung nhỏ hơn 3 đến 4 cm cũng thường được sử dụng làm tiêu chí lựa chọn bệnh nhân; tuy nhiên, điều này vẫn chưa được xác nhận là một yếu tố dự báo điều trị thành công. (See ‘Factors that impact efficacy’below.)
  • Bệnh nhân sẵn sàng và có thế tuân thủ theo dõi sau điều trị và tiếp cận với các dịch vụ y tế cấp cứu trong một khung thời gian họp lý trong trường họp ống dẫn trứng bị vỡ.

MTX bị chống chỉ định và cần phải phẫu thuật khi có những biểu hiện sau [ 8,9 ]:

  • Huyết động không ổn định.
  • Mang thai trong tử cung, bao gồm cả thai heterotopic và thai trong tử cung có thể sống cùng tồn tại. (See “Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy”, section on ‘Heterotopic pregnancy’.)
  • Các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tình trạng khối ngoài tử cung sắp vỡ hoặc đang vờ (ví dụ, đau vùng chậu hoặc bụng hoặc bằng chứng chảy máu trong phúc mạc gợi ý vỡ)
  • Các bất thường quan trọng trên lâm sàng ở các giá trị xét nghiệm huyết học, thận hoặc gan ban đầu – ơ những bệnh nhân này, phẫu thuật được khuyến cáo bởi dùng MTX có thế gây bệnh nặng hoặc tử vong . Ớ phụ nữ bị suy thận, một liều MTX có thế dẫn đến ức chế tủy xương, hội chứng suy hô hấp cấp tính, thiếu máu cục bộ ruột, hoặc thậm chí tử vong. Lọc máu không mang lại độ thanh thải thận bình thường[ 10,11]. Bệnh thận và gan có thể làm chậm chuyển hóa MTX và dẫn đến giảm 3 dòng tế bào và rối loạn da và niêm mạc [ 12]. MTX, đặc biệt khi dùng mạn tính như đối với những người bị bệnh vẩy nến hoặc viêm khớp dạng thấp, có thể gây độc cho gan. Tương tự, nó có thể gây ức chế tủy xương.
  • Các tình trạng nội khoa như suy giảm miễn dịch, bệnh phổi (ví dụ, bệnh lao) và bệnh loét dạ dày tá tràng đang hoạt động – MTX có thể liên quan đến nhiễm độc phổi và độc tính của MTX gia tăng ở phụ nữ bị suy giảm miễn dịch. Tương tự, ở những người bị loét dạ dày tá tràng, MTX có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh.
  • Quá mẫn với MTX.
  • Đang cho con bú.

Phẫu thuật cũng có thể được ưu tiên bởi một số phụ nữ mong muốn một thủ thuật ngoại khoa đồng thời: ví dụ như triệt sản hoặc cắt bở ống dẫn trứng bị ứ nước (ở phụ nữ mong muốn thụ tinh trong ống nghiệm trong tương lai). Ngoài ra, thai ngoài tử cung có thể được điều trị bằng MTX và có thể thực hiện phẫu thuật các tình trạng đồng mắc một cách có chọn lọc sau đó. (See “Reproductive surgery for female infertility”, section on ‘Salpingectomy before in vitro fertilization’.)

Ở những phụ nữ có huyết động ổn định, chỉ thực hiện can thiệp phẫu thuật nếu TVUS cho thấy rõ ràng một thai ngoài tử cung đoạn ống dẫn trứng hoặc một khối ở phần phụ gợi ý thai ngoài tử cung. Nếu không nhìn thấy khối nào trên hình ảnh siêu âm, có khả năng cao thai ở ống dẫn trứng cũng sẽ không được nhìn thấy hoặc sờ thấy khi phẫu thuật, vì vậy dẫn đến một cuộc phẫu thuật không cần thiết.

Phụ nữ cũng có thể lựa chọn phẫu thuật một cách hợp lý nếu họ đánh giá cao phương pháp điều trị có thời gian ngắn hơn và ít phải theo dõi hơn và sẵn sàng chấp nhận rủi ro và thời gian phục hồi liên quan đến phẫu thuật.
Chống chỉ định phẫu thuật được xem xét chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Ectopic pregnancy:-Surgical treatment”, section on ‘Contraindications’.)

Liệu pháp methotrexate – MTX có thể là một phác đồ đơn liều hoặc đa liều. Trong hầu hết các trường hợp, nó được dùng như một phác đồ đơn lieu. (See “Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy”, section on ‘Efficacy of single-versus multiple-dose therapy’.)

Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả

  • Nồng độ hCG cao – Nồng độ hCG huyết thanh cao là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến thất bại điều trị MTX ( báng 1 ). Phụ nữ có nồng độ hCG ban đầu cao (> 5000 mƯI/mL) có nhiều khả năng cần nhiều đợt điều trị MTX hoặc điều trị thất bại [ 13,14 1.
    Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát bao gồm 503 phụ nữ, và kết cục của liệu pháp MTX đơn liều được phân tầng theo nồng độ hCG ban đầu [ 131. Có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thất bại ở những bệnh nhân có nồng độ hCG ban đầu > 5000 mƯI/mL so với những bệnh nhân có nồng độ ban đầu < 5000 mưI/mL (odds ratio [OR] 5,5, 95 % CI 3,0-9,8). Tỷ lệ thất bại ở những phụ nữ có nồng độ ban đầu từ 5000 đến 9999 mUI/mL cao hơn so với những phụ nữ có nồng độ ban đầu từ 2000 đến 4999 mUI/mL (OR 3,8, 95% CI 1,2-12,3). Các phác đồ đa liều không được đánh giá. Các tác giả tính toán rằng cứ 10 lần điều trị, sẽ có hơn một lần thất bại nếu nồng độ hCG từ 5000 đến 9999 mUI/mL so với mức hCG từ 2000 đến 4999 mƯI/mL.
  • Hoạt động tim thai – Sự hiện diện của hoạt động tim thai trên TVƯS là một chống chỉ định tương đối khác với điều trị nội khoa. Trong một phân tích gộp, bằng chứng hoạt động của tim thai trên siêu âm có liên quan đáng kể đến thất bại điều trị (OR 9,1, CI 95% 3,8-22,0) [3].
  • Kích thước khối chửa ngoài tử cung lón – Mặc dù kích thước khối chửa ngoài tử cung lớn (>3,5 cm) thường được dùng làm tiêu chí loại trừ trong phác đồ điều trị nội khoa, giới hạn này dựa trên các nghiên cứu nhỏ với quy trình và kết quả không nhất quán [ 14- 16]. Nhìn chung, các nghiên cứu giới hạn dùng MTX cho những phụ nữ có khối chửa ngoài tử cung nhỏ hơn 3 đến 4 cm 1 14,15]; do đó, có rất ít nghiên cứu về khối chửa ngoài tử cung lớn hơn [ 17]. Ví dụ, một nghiên cứu quan sát phát hiện thấy tỷ lệ thành công khi điều trị MTX toàn thân cao hơn một chút ở những phụ nữ có khối chửa ngoài tử cung nhỏ hơn 3,5 cm so với khối chửa ngoài tử cung từ 3,5 đến 4,0 cm (93 so với 90%) [ 15 ].

Ngoài ra, có những khác biệt trong và giữa các nghiên cứu liên quan đến việc liệu kích thước được sử dụng là khối thai thực sự hay là khối thai và khối máu tụ xung quanh [ 14,15]. Hơn nữa, kích thước khối chửa ngoài tử cung dường như không tương quan với nồng độ hCG [ 18].

  • Dịch trong phúc mạc – Siêu âm thấy dịch tự do trong phúc mạc là một tiêu chuẩn loại trừ thường được sử dụng khác để điều trị thai ngoài tử cung bằng MTX. Dịch trong phúc mạc có thề là máu; tuy nhiên, đây không phải là chẩn đoán vỡ ống dẫn trứng: máu trong phúc mạc cũng có thể là kết quả của sảy thai ở ống dẫn trứng. Trong lịch sử, chọc hút cùng đồ phát hiện máu trong khoang phúc mạc ở 70 đến 83% phụ nữ bị chửa ngoài tử cung, nhưng chỉ 50 đến 62% trong số họ bị vỡ ống dẫn trứng r 191.
    Trong một loạt ca bệnh lớn, dịch tự do giới hạn ở khoang chậu không liên quan đến thất bại điều trị nội khoa [ 14]. Có thế cần thận trọng trong khi điều trị phẫu thuật các bệnh nhân có dịch tự do trong rãnh cạnh đại tràng hoặc vùng bụng trên, lượng dịch tự do cho phép giới hạn ở túi cùng sau (túi cùng Douglas) vẫn còn nhiều tranh cãi. [ 9,20 ].
  • Các yếu tố khác – Các báo cáo sơ bộ đã trích dẫn nhiều yếu tố khác có thể liên quan đến thất bại điều trị. Chúng bao gồm bằng chứng túi noãn hoàng [ 14,21,22], vị trí khối chửa ngoài tử cung ở đoạn eo (thay vì đoạn bóng) [ 14,23I, nồng độ axit folic trước điều trị cao [ 24] và tốc độ tăng hoặc giảm hCG trước đó và trong vài ngày sau điều trị [ 23,25]. Đây là những yếu tố phụ cần nghiên cứu thêm.

Phẫu thuật – Khi lựa chọn phẫu thuật, có hai phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng và phẫu thuật rạch ống dẫn trứng (rạch ống dẫn trứng để loại bỏ thai trong ống nhung giữ nguyên phần còn lại của ống). Có một nguy cơ nhỏ các mô nguyên bào nuôi bị giữ lại và tăng nguy cơ thai ngoài tử cung tái phát khi phẫu thuật rạch ống dẫn trứng, nhưng cả hai thủ thuật dường như dẫn đến khả năng sinh sản sau này giống nhau. Theo truyền thống, phẫu thuật cắt bở ống dẫn trứng là thủ thuật tiêu chuẩn, nhưng phẫu thuật rạch ống dẫn trứng được.ưu tiên hơn vì nó là một lựa chọn phẫu thuật bảo ton. (See “Ectopic pregnancy: Surgical treatment”, section on ‘Salpingostomy versus salpingectomy’.)

Ket cục – Điều trị chửa ngoài tử cung bang MTX có hiệu quả tương đương với phẫu thuật nội soi rạch ống dẫn trứng, tránh được các biến chứng phẫu thuật và cho kết cục sinh sản tương tự [ 6,7 ]. Các nghiên cứu đã báo cáo những kết quả trái ngược nhau về việc liệu phẫu thuật hay điều trị nội khoa có hiệu quả – chi phí hơn. [ 5,7 ].

Hiệu quả tuong đối của methotrexate so vói phẫu thuật – Điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX có vẻ hiệu quả như phẫu thuật rạch ống dẫn trứng nội soi, miễn là dùng thêm liều MTX nếu nồng độ hCG theo dõi không giảm như mong đợi. (See “Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy”, section on ‘Clinical protocol’.)

Một tổng quan hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên phát hiện thấy một liều MTX toàn thân duy nhất (50 mg/m2 hoặc 1 mg/kg) ít thành công hơn đáng kể so với phẫu thuật rạch ống dẫn trứng nội soi (bốn thử nghiệm, 71 so với 88%, relative risk [RR] 0,82, 95 % CI 0,72-0,94). Tuy nhiên, khi một liều duy nhất không thành công, các liều bồ sung được dùng, có hiệu quả tương đương với phẫu thuật rạch ống dẫn trứng (RR 1,01, CI 95% 0,92-1,12) [ 7 ]. Không có sự khác biệt đáng kể giữa MTX toàn thân ở một phác đồ đa liều cố định và phẫu thuật (một thử nghiệm, 82 so với 71%, RR 1,15, CI 95% 0,93-1,43). Trong một thử nghiệm, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe bị suy giảm nghiêm trọng hơn đáng kể sau khi dùng MTX so với phẫu thuật rạch ống dẫn trứng (ví dụ, đau nhiều hơn, ít sinh lực hơn) [ 261. Tổng quan hệ thống không đề cập đến tỷ lệ biến chứng, nhưng các thử nghiệm có thế không đủ mạnh để phát hiện các biến chứng phẫu thuật hiếm gặp.

Các kết cục khác

  • Vỡ ống dẫn trứng – Tỷ lệ tử vong ước tính do chửa ngoài tử cung là 31,9 trên 100.000 ca mang thai [ 27]; hầu hết các trường hợp tử vong này là do vỡ ống dẫn trứng. Tỷ lệ vỡ ống dẫn trứng phụ thuộc vào quần thê được nghiên cứu (nông thôn so với thành thị, khả năng tiếp cận cơ sở y tế gần đó và có khả năng thực hiện TVƯS và định lượng hCG huyết thanh). Mặc dù tỷ lệ vỡ ống dẫn trứng có thế xấp xỉ 20% ở những bệnh nhân chửa ngoài tử cung không được điều trị bằng bất kỳ hình thức nào. [ 28], với việc phát hiện sớm và theo dõi sát, tỷ lệ vỡ ống dẫn trứng thấp.
  • Bảo tồn buồng trứng – Điều trị bằng MTX dường như không ảnh hưởng đến việc bảo tồn buồng trứng [ 29]. Trong một nghiên cứu về những phụ nữ được điều trị bằng thụ tinh trong ống nghiệm, các đáp ứng của buồng trứng ở những phụ nữ có tiền sử chửa ngoài tử cung được điều trị bằng MTX hoặc cắt bỏ ống dẫn trứng là tương đương nhau [ 30,31].
  • Tỷ lệ sinh sản – Dường như tỷ lệ sinh sản sau khi điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật rạch ống dẫn trứng, cắt bỏ ống dẫn trứng hoặc MTX là tương tự nhau. Trong tống quan hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên, kết cục sinh sản sau đó được báo cáo ở 98 phụ nữ [ 7 ]. Không có sự khác biệt đáng kể giữa MTX đơn liều và phẫu thuật rạch ống dẫn trứng về số lượng thai trong tử cung (RR 1,01, CI 95% 0,66-1,54) hoặc thai ngoài tử cung tái phát (RR 0,63, CI 95% 0,14-2,77). Thai ngoài tử cung có khả năng liên quan đến vô sinh vì thai ngoài tử cung thường do chức năng ống dẫn trứng bị thay đôi thứ phát sau viêm vòi tử cung trên lâm sàng hoặc dưới lâm sàng. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên sau đó trên 446 phụ nữ được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng hoặc rạch ống dẫn trứng, tỷ lệ mang thai tích lũy liên tục sau 36 tháng là tương đương nhau [32]. Một nghiên cứu cho thấy phụ nữ bị chửa ngoài tử cung lần đầu gia tăng nguy cơ sinh non (CI 95% 1,18-1,37), nhẹ cân (CI 95% 1,10-1,31), nhau bong non (CI 95% 1,04-1,41) và nhau tiền đạo (CI 95% 1,10-1,91) [ 33]. Nguy cơ nhau bong non đặc biệt cao hơn ở những phụ nữ lớn tuổi bị thai ngoài tử cung trước đó (RR 1,42, CI 95% 1,16- 1,69).
  • Chửa ngoài tử cung sau đó – Nguy cơ chửa ngoài tử cung khác dường như là giống nhau đối với cả liệu pháp nội khoa và ngoại khoa [ 34]. (See ‘Medical versus surgical treatment’above.)

17. Xử trí bảo tòn so với nội khoa

Xử trí bảo tồn là một lựa chọn chỉ dành cho một tỷ lệ nhở bệnh nhân chửa ngoài tử cung hoặc thai không rõ vị trí và nguy cơ vỡ ống dẫn trứng rất thấp. Điều này bao gồm những phụ nữ có những đặc điếm sau đây ( lưu đồ 1) (see “Ectopic pregnancy: Expectant management”, section on ‘Selection criteria1):

  • Siêu âm qua âm đạo không thấy túi thai ngoài tử cung cũng như không thấy khối ngoài tử cung nghi ngờ chửa ngoài tử cung.
  • Nồng độ beta-hCG thấp (< 200 mƯI/mL) và đang giảm.
  • sẵn sàng và có thể tham gia các cuộc hẹn theo dõi sau điều trị và tiếp cận với các dịch vụ y tế cấp cứu trong một khung thời gian hợp lý trong trường hợp ống dẫn trứng bị vờ.

Xử trí bảo tồn là một lựa chọn chỉ dành cho một tỷ lệ nhỏ phụ nữ. Ở những phụ nữ bị nghi ngờ mạnh có thai ngoài tử cung và không có khả năng mang thai trong tử cung, một liều methotrexateduy nhất có rất ít tác dụng phụ.

18. Thai ngoài tử cung ở đoạn kẽ và ngồi ống dẫn trứng

Quản lý nội khoa và phẫu thuật đối với các thai ổ bụng, sẹo mồ lấy thai, cổ tử cung, heterotopic, đoạn kẽ được thảo luận riêng.

  • (See “Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy”, section on ‘Interstitial pregnancy’ and “Ectopic pregnancy: Surgical treatment”, section on ‘Interstitial pregnancy’)
  • (See “Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy”.)
  • (See “Cervical pregnancy”.)

19. Tóm tắt và khuyến cáo

Thai lạc chỗ là tình trạng mang thai ngoài tử cung. Hầu như tất cả các trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra trong ống dẫn trứng (96%). Thai ngoài tử cung có thể được điều trị nội khoa ( methotrexate[MTX]), phẫu thuật hoặc xử trí bảo tồn ( lưu đồ 1). (See ‘Introduction’above.)

Đối với những phụ nữ mang thai trong ống dẫn trứng là đối tượng điều trị MTX, chúng tôi đề nghị dùng MTX hơn là điều trị phẫu thuật (Grade 2B). (See ‘Medical versus surgical treatment’above.)

Các đối tượng điều trị MTX là phụ nữ bị chửa ngoài tử cung đáp ứng các tiêu chí sau (see ‘Choosing between methotrexate and surgery’above):

  • Huyết động ổn định
  • Không có rối loạn về thận, gan hoặc huyết học
  • Có khả năng và sẵn sàng tham gia các cuộc hẹn sau điều trị và được chăm sóc y tê trong trường hợp ống dẫn trứng bị vỡ
  • Nồng độ hCG huyết thanh trước điều trị < 5000 mUI/mL
  • Không có hoạt động tim thai trên siêu âm qua âm đạo
  • Phẫu thuật cần cho những phụ nữ có các đặc điểm sau (see ‘Choosing, -between methotrexate and surgery’above and ‘Surgery’above):
  • Huyết động không ổn định
  • Nghi ngờ hoặc sắp xảy ra vỡ ống dẫn trứng
  • Mang thai heterotopic với thai trong tử có thế sống cùng tồn tại
  • Chống chỉ định điều trị MTX hoặc liệu pháp MTX thất bại

Phụ nữ cũng có thể lựa chọn phẫu thuật một cách hợp lý nếu họ cần một thủ thuật ngoại khoa đồng thời hoặc họ đánh giá cao phương pháp điều trị có thời gian ngắn hơn và ít phải theo dõi hơn và sẵn sàng chấp nhận rủi ro và thời gian phục hồi liên quan đến phẫu thuật.

  • Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX bao gồm hCG> 5000 mUI/mL, kích thước khối chửa ngoài tử cung lớn (ví dụ: >3,5 cm) và siêu âm thấy dịch trong phúc mạc. (See ‘Factors that impact efficacy’above.)
  • Đối với những phụ nữ nghi ngờ chửa ngoài tử cung, chúng tôi khuyến cáo không nên xử trí bảo tồn nếu hCG huyết thanh> 200 mUI/mL (Grade IB). Chúng tôi điều trị những phụ nữ này bằng MTX hoặc phẫu thuật. (See ‘Medical versus expectant management’above.)
hCG: human chorionic gonadotropin; TVUS: transvaginal ultrasound; MTX: methotrexate. * Severe or persistent lower abdominal pain and/or evidence of hematoperitoneum. H Serum quantitative beta-hCG. A Some clinicians treat with MTX for patients with hCG >5000 to <10,000 mIU/mL if the following criteria are met: no free fluid in the pelvic cul-de-sac or abdomen, pelvic ultrasound meets criteria for methotrexate, and the patient has minimal pelvic or abdominal pain. o Ectopic mass diameter <3 to 4 cm is also commonly used as a patient selection criterion; however, this has not been confirmed as a predictor of successful treatment.
hCG: human chorionic gonadotropin; TVUS: transvaginal ultrasound; MTX: methotrexate.
* Severe or persistent lower abdominal pain and/or evidence of hematoperitoneum. H Serum quantitative beta-hCG.
A Some clinicians treat with MTX for patients with hCG >5000 to <10,000 mIU/mL if the following criteria are met: no free fluid in the pelvic cul-de-sac or abdomen, pelvic ultrasound meets criteria for methotrexate, and the patient has minimal pelvic or abdominal pain.
o Ectopic mass diameter <3 to 4 cm is also commonly used as a patient selection criterion; however, this has not been confirmed as a predictor of successful treatment.

 

hCG: human chorionic gonadotropin; IU: international units. Adapted from: Menon s, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: A systematic review. Fertil SterU 2007; 87:481.
hCG: human chorionic gonadotropin; IU: international units.
Adapted from: Menon s, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: A systematic review. Fertil SterU 2007; 87:481.

20. Biểu hiện lâm sàng

Tổng quan – Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của chửa ngoài tử cung là chảy máu âm đạo và/hoặc đau bụng trong 3 tháng đầu [ 2 ]. Thai ngoài tử cung cũng có thể không có triệu chứng. Các bác sĩ lâm sàng nên coi chửa ngoài tử cung như một chẩn đoán ở bất kỳ bệnh nhân nào trong độ tuối sinh đẻ bị chảy máu âm đạo và/hoặc đau bụng có các đặc điểm sau:

  • Mang thai nhưng không xác nhận có thai trong tử cung.
  • Mang thai và thụ thai bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm. (See ‘Heterotopic pregnancy’below.)
  • Tình trạng thai nghén không chắc chắn, đặc biệt nếu vô kinh> 4 tuần trước khi chảy máu âm đạo hiện tại.

Trong một số trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân có biểu hiện huyết động không ổn định và bụng cấp tính mà không giải thích được bằng chẩn đoán khác.

Các biểu hiện lâm sàng của chửa ngoài tử cung thường xuất hiện từ sáu đến tám tuần sau kỳ kinh nguyệt bình thường cuối cùng nhưng có thể xuất hiện muộn hơn, đặc biệt nếu thai ở vị trí ngoài tử cung nhưng không phải ống dẫn trứng. Đôi khi cũng có những khó chịu như khi mang thai bình thường (ví dụ, căng tức vú, đi tiểu thường xuyên, buồn nôn). Các triệu chứng mang thai sớm có thể ít gặp hơn ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung vì nồng độ progesterone, estradiol và hCG có thể thấp hơn so với thai kỳ bình thường [ 3-5].

Thai ngoài tử cung có thể chưa vỡ hoặc đà vỡ tại thời điểm đưa đến cơ sở y tế. Vỡ ống dẫn trứng (hoặc vỡ các cấu trúc khác mà thai ngoài tử cung làm tổ) có thể dẫn đến xuất huyết trong ổ bụng đe dọa tính mạng. Vỡ có thể xuất hiện với đau bụng dữ dội hoặc dai dẳng hoặc các triệu chứng gợi ý đến mất máu đang diễn ra (ví dụ: cảm thấy choáng hoặc mất ý thức).

Các nghiên cứu lớn sau đây là ví dụ về tần suất các dấu hiệu trong thai ngoài tử cung:

  • Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 2026 thai phụ đến khoa cấp cứu với tình trạng chảy máu âm đạo và/hoặc đau bụng trong ba tháng đầu, 376 (18%) được chẩn đoán chửa ngoài tử cung [ 6 ]. Trong số 376 bệnh nhân này, 76% bị chảy máu âm đạo và 66% bị đau bụng.
  • Ở một cơ sở đăng ký mang thai ngoài tử cung từ Pháp, tỷ lệ vỡ là 18% [ 7 ].
    Chảy máu âm đạo – số lượng và kiểu chảy máu âm đạo khác nhau, và không có kiểu chảy máu nào đặc trưng cho thai ngoài tử cung. Chảy máu có thế từ ít máu màu nâu đến xuất huyết. Chảy máu thường không liên tục nhưng có thể xảy ra từng đợt hoặc liên tục.

Chảy máu âm đạo liên quan đến thai ngoài tử cung thường xảy ra sau khi vô kinh. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể hiểu nhầm chảy máu là kinh nguyệt bình thường và có thể không nhận ra mình đang mang thai trước khi xuất hiện các triệu chứng liên quan đến thai ngoài tử cung. Điều này đặc biệt đúng ở nhừng bệnh nhân có kinh nguyệt không đều hoặc không theo dõi chu kỳ kinh nguyệt.

Chảy máu xảy ra ở nhiều tình trạng khác trong giai đoạn đầu thai kỳ. (See ‘Differential diagnosis’below.)

Đau bụng – Thời gian, đặc điểm và mức độ đau bụng khác nhau, và không có kiểu đau nào đặc trưng cho thai ngoài tử cung.
Đau thường khu trú ở khung chậu và có thể lan tỏa hoặc khu trú ở một bên. Đau có xu hướng xuất hiện trong khoảng thời gian từ năm đến bảy tuần tuổi thai khi ống dẫn trứng trở nên đủ căng giãn. Bệnh nhân có thể mô tả con đau của họ liên tục hoặc ngắt quãng, âm ỉ hoặc đau chói, nhẹ hoặc nặng. Vỡ ống dẫn trứng có thể liên quan đến việc khởi phát đột ngột cơn đau dừ dội. Trong trường hợp có máu trong phúc mạc chạm đến bụng trên hoặc một số trường hợp thai trong 0 bụng hiếm gặp, cơn đau có thể ở bụng giữa hoặc bụng trên. Neu lượng máu trong ổ bụng đủ để chạm đến cơ hoành, có thể cảm thấy đau xuất chiếu ở vai. Máu đọng ở cùng đồ sau (túi cùng Douglas) có thể gây mót đại tiện.

Đau bụng xảy ra với nhiều tình trạng khác trong giai đoạn đầu thai kỳ. (See ‘Differential diagnosis’below.)

21. Chẩn đoán

  • Chẩn đoán thai ngoài tử cung nên được nghi ngò’ ở thai phụ không có bằng chứng thai trong tử cung trên siêu âm qua âm đạo (TVƯS) và bất kỳ trường hợp nào sau đây:
  • Hình ảnh một khối ở phần phụ ngoài buồng trứng không đồng nhất phức tạp, một khối ở phần phụ ngoài buồng trứng chứa túi thai rỗng, hoặc chảy máu trong phúc mạc trên TVUS. (See ‘Transvaginal ultrasound’below.)
  • Nồng độ hCG huyết thanh đang tăng lên bất thường (ví dụ: tăng <35% trong hai ngày). (See ‘Step three: Follow-up testing’below.)
  • Đau bụng và/hoặc chảy máu âm đạo, đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung. (See ‘Step one: History and physical examination’below.)
  • Chấn đoán thai ngoài tử cung có thể được xác nhận khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
  • Hình ảnh túi thai ngoài tử cung với túi noãn hoàng hoặc phôi thai (có hoặc không có tim thai) trên TVUS. (See ‘Transvaginal ultrasound’below.)
  • 10/10/2020 Thai ngoài tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán – UpToDate
  • hCG huyết thanh dương tính và không có sản phẩm thụ thai khi chọc hút tử cung. (See ‘Ancillary diagnostic tests’below.)
  • Hình ảnh lúc phẫu thuật (thường được thực hiện ở các bệnh nhân có huyết động không ổn định) với xác nhận mô học sau khi cắt bỏ mô chửa ngoài tử cung. (See ‘Surgical management’below.)

22. Chuẩn đoán phân biệt

Các dấu hiệu kinh điển của thai ngoài tử cung là chảy máu âm đạo và/hoặc đau bụng trong trường hợp thử thai dương tính.

Chẩn đoán phân biệt chảy máu có hoặc không có đau trong giai đoạn đầu thai kỳ cũng bao gồm [ 8 ]:

  • Sinh lý (ví dụ: chảy máu do làm tổ)
  • Sảy thai tự nhiên
  • Bệnh lý cổ tử cung, âm đạo hoặc tử cung (ví dụ: polyp cổ tử cung)
  • Tụ máu sau bánh rau
  • Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ (nồng độ hCG cao bất thường so với tuổi thai)

Ngay cả khi xác định được nguồn chảy máu từ cổ tử cung hoặc âm đạo, tất cả bệnh nhân bị chảy máu trong ba tháng đâu nên được đánh giá bằng siêụ âm qua_âm đạo. Đánh giá chảy máu âm đạo trong ba tháng đầu được thảo luận riêng. (See “Overview of the etiology and evaluation of vaginal bleeding in pregnant women”and “Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation”and “Differential diagnosis of genital tract bleeding in women”and “Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis”.)

Chẩn đoán phân biệt đau bụng dưới ở bệnh nhân mang thai bao gồm nhiềm trùng đường tiết niệu, sỏi thận, viêm túi thừa, viêm rụột thừa, u buồng trứng, vỡ nang buồng trứng, xoắn buồng trứng, u xơ tử cung và đau dây chằng tròn. Những rối loạn này thường không kèm theo chảy máu âm đạo. (See “Evaluation of the adult with abdominal pain”.)

23. Đánh giá chẩn đoán

Tống quan – Bất kỳ bệnh nhân mang thai nào bị chảy máu âm đạo và/hoặc đau bụng đều nên được đánh giá xem có thai ngoài tử cung hay không. Các mục tiêu chính và các bước đánh giá là:

  • Xác nhận rằng bệnh nhân có thai.
  • Đánh giá bệnh nhân về tình trạng huyết động không on định bởi vỡ cấu trúc mà thai ngoài tử cung làm tổ thường gây xuất huyết. Việc không chẩn đoán được chửa ngoài tử cung trước khi vỡ ống dẫn trứng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở mẹ và hạn chế các lựa chọn điều trị.
  • Xác định vị trí của thai (tức là thai trong tử cung [IUP] hay thai ngoài tử cung). Trong một số trường hợp hiếm gặp, thai heterotopic. Khi không có bằng chứng chắc chắn về IUP hoặc chửa ngoài tử cung trên siêu âm, đôi khi không thế phân biệt giữa IUP sớm, chửa ngoài tử cung và IUP thất bại sớm trong trường hợp không chọc hút tử cung, điều này không được thực hiện cho đến khi khả năng một IUP có thế sống đà được loại trừ. Bệnh cảnh lâm sàng này được gọi là mang thai không rõ vị trí, trong đó 8 đến 40% cuối cùng được chẩn đoán là thai ngoài tử cung bằng sự kết hợp siêu âm định kỳ và nồng độ hCG, như được mô tả dưới đây [ 9J.

Bệnh nhân có huyết động không ổn định – Bệnh nhân chửa ngoài tử cung có thể trở nên mất ổn định về mặt huyết động nếu vờ, và xuất huyết, từ cấu trúc mà thai làm tổ, thường là ống dẫn trứng [ 1J. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân trẻ khỏe mạnh, các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm các thay đối tư thế, có thể bình thường ở giai đoạn đầu trong tiến trình chảy máu đáng kể do cơ chế bù trừ [ 101.

Nên nghi ngờ vỡ khối chửa ngoài tử cung ở những bệnh nhân khởi phát đột ngột đau bụng dừ dội và dai dẳng, hoặc các triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý tổn thương huyết động (ví dụ: cảm thấy choáng, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh). Các dấu hiệu điển hình của vờ là đau bụng, đau vai do kích thích cơ hoành bởi máu trong khoang phúc mạc, và cuối cùng là tụt huyết áp và sốc.
Khám bụng thường không có gì đặc biệt hoặc có thể thấy đau bụng dưới khi sờ nắn. Nếu vỡ có chảy máu đáng kể, bụng có thể bị căng giãn và bệnh nhân có thể đau lan tỏa, khu trú và/hoặc có phản ứng dội.

Nếu nghi ngờ vỡ, bệnh nhân cần được chuyển đến một trung tâm để được hồi sức và điều trị phẫu thuật ngay lập tức. Không phải lúc nào cũng có thể khám toàn bộ vùng chậu tại khoa cấp cứu và có thể bị trì hoãn cho đến khi bệnh nhân vào phòng mổ. Khám vùng chậu và những phát hiện dự kiến được mô tả dưới đây. (See ‘Step one: History and physical examination’below.)
Xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm công thức máu toàn bộ, nhóm máu Rh và đối ứng chéo. Bệnh nhân RhD âm tính nên được nhận anti-D immune globulin. (See “Prevention of RhD alloimmunization in pregnancy”.)

Vai trò của siêu âm ố bụng có trọng tâm – Siêu âm bụng có thể được sử dụng để đánh giá nhanh tình trạng xuất huyết trong phúc mạc. Trong trường hợp không có chấn thương ổ bụng, việc xác định chảy máu trong phúc mạc ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ nên được coi là một thai ngoài tử cung đã vỡ tiềm tàng cho đến khi chứng minh được những cái khác là đúng. Một bệnh nhân không ổn định với phát hiện này nên được tư vấn và phẫu thuật thăm dò khẩn cấp.

Neu không thấy xuất huyết trong ổ bụng trên siêu âm ổ bụng có trọng tâm, chửa ngoài tử cung vờ khó có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân mất ổn định về huyết động.

Nếu chảy máu âm đạo nhiều và được cho là nguyên nhân gây giảm thể tích máu, bệnh nhân có thể cần xử trí phẫu thuật cấp cứu với chọc hút tử cung khi nghi ngờ sảy thai không hoàn toàn. Nếu không có máu trong phúc mạc và chảy máu âm đạo nhiều, cần phải đánh giá thêm các nguyên nhân khác gây hạ huyết áp và sốc. (See “Spontaneous abortion: Management”and “Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock”.)

Xử trí bằng phẫu thuật – Chửa ngoài tử cung đã vỡ được xử trí bằng phẫu thuật. (See “Ectopic pregnancy: Surgical treatment”.)

23.1 Bệnh nhân có huyết động ổn định

Bước một: Tiền sử và khám thực thể

  • Tiền sử – Hỏi tiền sử kinh nguyệt để ước tính tuổi thai ( bàng tính 1). Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là tuổi thai được tính theo kỳ kinh cuối cùng có thể không chính xác, và thường phải siêu âm để xác định chính xác tuổi thai.
    Các yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung nên được nêu ra, bao gồm chửa ngoài tử cung trước đó, bệnh lý hoặc phẫu thuật ống dẫn trứng trước đó (ví dụ: thắt ống dẫn trứng), hiện tại sử dụng dụng cụ trong tử cung và thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) ( báng 1 ). Tuy nhiên, trên 50% bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ có thể xác định được gây thai ngoài tử cung [ 11 ]. (See “Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites”, section on ‘Risk factors’.)

Cần xác định các bệnh nội khoa đi kèm chống chỉ định với liệu pháp methotrexate(ví dụ, bệnh thận hoặc gan) vì những bệnh này có thể ảnh hưởng đến các lựa chọn điều trị . (See “Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy”, section on ’Contraindications’.)

  • Khám thực thể – Đánh giá sự ổn định về huyết động, và khám toàn bộ vùng chậu. Khám mỏ vịt được sử dụng để xác nhận rằng tử cung là nguồn chảy máu (chứ không phải là một tổn thương ở cổ tử cung hoặc âm đạo) và để đánh giá lượng máu chảy bằng cách chú ý số lượng máu trong âm đạo và có hay không chảy máu đang diễn ra từ cố tử cung.

Khi khám vùng chậu bằng hai tay, phần phụ nên được sờ nhẹ nhàng vì ấn quá mạnh có thể làm vờ thai ngoài tử cung. Có thể có đau bụng và/hoặc phần phụ, di động cổ tử cung khi sờ nắn và một số bệnh nhân có thế phát hiện thấy một khối ở phần phụ; tuy nhiên, việc khám xét này thường không có gì đặc biệt ở bệnh nhân có thai ngoài tử cung nhỏ, chưa vờ. Tử cung có thế khá to nhưng sẽ nhỏ hơn so với từ cung phù hợp với tuổi thai. Tử cung to ra ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung có thể do thay đổi nội tiết của thai nghén, hiếm gặp trường hợp thai heterotopic, hoặc bệnh lý tử cung tình cờ (hay gặp nhất là u xơ tử cung).
Bước hai: Siêu âm và hCG ban đầu

Siêu âm qua âm đạo – Siêu âm qua âm đạo (TVƯS) là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hừu ích nhất để xác định vị trí của thai. TVƯS nên được thực hiện tại thời điểm có biểu hiện nghi ngờ chửa ngoài tử cung và có thể cần lặp lại, phụ thuộc vào kết quả, nồng độ hCG hoặc nghi ngờ vờ sau đó. Siêu âm nên được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về siêu âm phụ khoa bất cứ khi nào có thể.

TVUS đơn thuần có thể:

23.2 Chẩn đoán IUP

Các dấu hiệu chẩn đoán IUP bao gồm túi thai với túi noãn hoàng hoặc phôi thai (có hoặc không có tim thai) trong tử cung. Hiếm khi chẩn đoán nhầm thai ở đoạn kẽ hoặc sừng chột là IUP, hoặc chẩn đoán nhầm thai heterotopic là IUP đơn thuần. (See ‘Heterotopic pregnancy’below and interstitial pregnancy’below.)

Chỉ có một túi thai (không có túi noãn hoàng hoặc phôi thai) không đủ để chẩn đoán. (See “Ultrasonography of pregnancy of unknown location”, section on ‘Pseudosac’.)

Chấn đoán thai ngoài tử cung

Các dấu hiệu chấn đoán thai ngoài tử cung bao gồm túi thai với túi noãn hoàng hoặc phôi thai (có hoặc không có tim thai) ngoài tử cung [121.

Cũng như trên, chỉ có một túi thai (không có túi noãn hoàng hoặc phôi thai) không đủ để chẩn đoán.

Độ nhạy và độ đặc hiệu được báo cáo của TVUS để phát hiện thai ngoài tử cung ở nồng độ hCG huyết thanh > 2000 mUI/mL lần lượt là 10,9 và 95,2% [ 9 ].

Phát hiện nhũng dấu hiệu gọi ý, nhung không đủ để chấn đoán thai ngoài tử cung . Những dấu hiệu này bao gồm [ 12 1:

Một khối ở phần phụ ngoài buồng trứng không đồng nhất phức tạp. Đây là dấu hiệu siêu âm phổ biến nhất trong thai ngoài tử cung và có ở 89% các trường hợp [ 13-15].

Một khối ở phần phụ ngoài buồng trứng chứa túi thai rỗng (đôi khi được gọi là “vòng ống dẫn trứng”).

Neu TVUS không thể đưa ra chẩn đoán, có thể do thai quá sớm để có thể nhìn thấy được trên siêu âm. Neu vậy, nên định lượng nồng độ hCG huyết thanh liên tiếp cho đến khi đạt được vùng phân định hCG [ 16].(See ‘hCG discriminatory zone’below and ‘Step three: Follow-up testing’below.)

Phát hiện các dấu hiệu gọi ý võ’ tử cung

Phát hiện có chất dịch hồi âm (phù hợp với máu) trong túi cùng chậu và/hoặc ổ bụng có thể phù hợp với vỡ thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân có một lượng nhỏ dịch, và máu có thể xuất hiện trong các tình trạng khác (ví dụ sảy thai tự nhiên hoặc vỡ nang buồng trứng).

Các chi tiết của việc thực hiện đánh giá siêu âm thai ngoài tử cung so với IƯP được trình bày ở chủ đề riêng. (See “Ultrasonography of pregnancy of unknown location”and “Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy”, section on ‘Diagnostic evaluation’.)

HCG – hCG huyết thanh, thay vì nước tiểu, là xét nghiệm ưu tiên cho bệnh nhân mang thai bị đau và/hoặc chảy máu . Không thể xác định được liệu mang thai có bình thường hay không từ một mức hCG duy nhất vì có một loạt các mức bình thường ở mỗi tuần của thai kỳ [ 17]. (See ‘Step three: Follow-up testing’below.)

Ở bệnh nhân mang thai, hCG có thể được phát hiện trong huyết thanh sớm nhất là sáu ngày sau khi tăng hormone hoàng thế hóa (khoảng 21 đến 22 ngày sau ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng ở bệnh nhân có chu kỳ 28 ngày).

Nồng độ hCG ở IUP bình thường tăng theo kiếu đường cong cho đến khi thai được khoảng 41 ngày, sau đó tăng chậm hon cho đến khoảng 10 tuần, và sau đó giảm cho đến khi đạt mức ổn định trong ba tháng giữa và ba tháng cuối [ 18]. (See “Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy”, section on ‘Serum pregnancy test’.)

Vùng phân định hCG – Vùng phân biệt là mức hCG huyết thanh mà trên đó có thể nhìn thấy túi thai khi có IUP. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là bệnh nhân không nên được chấn đoán hoặc điều trị chửa ngoài tử cung dựa trên nồng độ hCG huyết thanh đơn thuần. Điều này được thảo luận chi tiết hơn ở bên dưới. (See ‘Step three: Follow-up testing’below.)

  • Đối với TVƯS , chúng tôi sử dụng vùng phân định là 3510 mUI/mL . Tuy nhiên, kết quả và vùng phân định khác nhau tùy theo phòng xét nghiệm và bệnh viện, và một số bệnh viện thiết lập vùng phân định ở 2000 mUI/mL 1 191.

Thiết lập vùng phân định ở 3510 mUI/mL làm tăng khả năng chẩn đoán IUP sống trên TVƯS, nếu có, nhưng cũng làm tăng nguy cơ chậm trễ chẩn đoán thai ngoài tử cung. Trong một nghiên cứu trên 651 bệnh nhân bị đau hoặc chảy máu trong ba tháng đầu, trong số các IUP sống, túi thai được nhìn thấy ở các nồng độ hCG khác nhau theo tỷ lệ thai kỳ sau: 1500 mUI/mL (80% có hình ảnh túi thai), 2000 mUI/mL (91%), và 3510 mUI/mL (99%) [ 19]; 1% IUP sẽ không được nhìn thấy trên TVƯS khi vùng phân định được thiết lập ở 3510 mUI/mL.

  • Đối với siêu âm qua thành bụng , vùng phân định cao hơn (khoảng 6500 mUI/mL).

Điều quan trọng cần lưu ý là có sự biến thiên về nồng độ hCG trong suốt thai kỳ đối với mỗi tuổi thai và mức phân định không phải lúc nào cũng đáng tin cậy. Ngoài ra, các yếu tố khác cũng có thể ảnh hưởng đến việc phát hiện sớm túi thai, bao gồm kỹ năng của bác sĩ siêu âm, chất lượng của thiết bị siêu âm và sự hiện diện của các yếu tố thực thể (ví dụ: u xơ, đa thai, béo phì).

23.3 Xét nghiệm khác

Các xét nghiệm cận lâm sàng trước khi điều trị – Bệnh nhân nghi ngờ chửa ngoài tử cung có thể cần điều trị bằng methotrexate. Mặc dù quyết định điều trị sẽ được đưa ra sau đó trong quá trình đánh giá, xét nghiệm máu trước khi điều trị bằng methotrexate thường được chỉ định với lần lấy máu ban đầu. Ngoài công thức máu toàn bộ, chúng còn bao gồm các xét nghiệm chức năng gan và thận. (See “Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy”, section on ‘Pretreatment testing’.)

Các xét nghiệm chần đoán bổ trọ’ – Các xét nghiệm chẩn đoán bổ trợ được sử dụng ở những bệnh nhân nghi ngờ chửa ngoài tử cung. Ngoại trù’ một số trường hợp, các xét nghiệm như vậy không cung cấp thêm thông tin hừu ích về mặt lâm sàng.

Progesterone huyết thanh – Nồng độ progesterone huyết thanh ở IUPs có khả năng sống cao hơn so với thai ngoài tử cung và IUPs được dự định để phá thai [ 20], và định lượng progesterone huyết thanh có thể hữu ích ở bệnh nhân bị đau bụng và chảy máu có nồng độ hCG huyết thanh thấp hơn dự kiến so với tuổi thai. Tuy nhiên, định nghĩa progesterone thấp không rõ ràng và theo kinh nghiệm của chúng tôi, định lượng progesterone chỉ xác nhận các dấu ấn chẩn đoán đà thu được bằng việc định lượng hCG và TVƯS. Do đó, chúng tôi không định lượng progesterone huyết thanh thường quy.

Một phân tích gộp 26 nghiên cứu đoàn hệ bao gồm 9436 bệnh nhân trong ba tháng đầu thai kỳ đánh giá việc sử dụng một lần định lượng progesterone huyết thanh duy nhất để chẩn đoán thai không thể sống [ 21]. Đối với những bệnh nhân bị chảy máu hoặc đau và siêu âm vùng chậu không kết luận được, progesterone <3,2 đến 6,0 ng/mL (10,2 đến 19,1 nmol/L) có độ nhạy là 75% và độ đặc hiệu là 98%. Đối với bệnh nhân bị chảy máu hoặc đau đơn thuần, progesterone <10 ng/mL (31,8 nmol/L) có độ nhạy là 67% và độ đặc hiệu là 96%.

Giá trị tiên đoán của progesterone huyết thanh thấp trong việc xác định thai không thể sống thay đổi tùy theo quần thể bệnh nhân. Độ nhạy và độ đặc hiệu của nồng độ progesterone huyết thanh thấp để dự đoán thai không thể sống ở bệnh nhân mang thai tự nhiên khác với bệnh nhân hiếm muộn đã trải qua quá trình kích thích buồng trứng có kiểm soát để làm IVF hoặc thụ tinh trong tử cung [ 22 ].

  • Chọc hút tử cung – Vị trí thai trong tử cung được chẩn đoán chắc chắn nếu lấy được mô nguyên bào nuôi bằng cách nạo tử cung. Tất nhiên, việc sử dụng nạo tử cung như một công cụ chẩn đoán bị hạn chế bởi khả năng làm gián đoạn thai kỳ có thể sống. Hơn nữa, độ nhạy của nạo trong việc phát hiện nhung mao màng đệm chỉ là 70% [ 23]. Sinh thiết nội mạc tử cung bằng Pipelle thậm chí còn có độ nhạy kém hơn nạo trong việc phát hiện nhung mao; độ nhạy được báo cáo trong hai thử nghiệm nhỏ là 30 và 60% [ 24,25]. Nếu nạo được thực hiện, nồng độ hCG huyết thanh có thể được theo dõi sau nạo nếu mô bệnh học không xác nhận dấu hiệu lâm sàng. Khi IƯP đã được hút, nồng độ hCG sẽ giảm ít nhất 15 % vào ngày sau khi hút [ 261-

Một số hiệp hội khuyến cáo chỉ thực hiện chọc hút trên những bệnh nhân có nồng độ hCG dưới vùng phân định và tốc độ nhân đôi thấp [ 27,28]. Khoảng 30% trong số những bệnh nhân này có thai trong tử cung không thể sống, và số còn lại chửa ngoài tử cung [ 28,29]. Biết kết quả chọc hút sẽ tránh được việc điều trị bằng methotrexatekhông cần thiết cho 30% bệnh nhân không có thai ngoài tử cung. Giá trị tiên đoán dương tính cao nếu tìm thấy nhung mao màng đệm 1 30 1.

Một phân tích quyết định so sánh chi phí/tỷ lệ biến chứng ở những bệnh nhân thực hiện chọc hút chẩn đoán trước khi dùng methotrexatevới những người không chọc hút đã kết luận rằng không có bất kỳ lợi ích đáng kể nào của phương pháp này so với phương pháp kia r 29 1. Tuy nhiên, ưu tiên của các tác giả là thực hiện chọc hút ở những bệnh nhân này để chắc chắn hơn về chẩn đoán, và họ cảm thấy thông tin này hữu ích cho việc tiên lượng (ví dụ: nguy cơ tái phát) và ra quyết định trong tương lai.
Ngược lại, chúng tôi và những người khác tin rằng việc tiếp tục theo dõi hoặc sử dụng một liều methotrexatesẽ thực tế hơn và ít xâm lấn hơn là thực hiện chọc hút [ 31,32]. Các tác dụng phụ của một liều methotrexate là không đáng kể. Ngoài ra, chọc hút có nguy cơ hình thành dính trong tử cung. (See “Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy”and “Intrauterine adhesions: Clinical manifestation and diagnosis”.)

  • Chọc hút cùng đồ – Trong quá khứ, chọc hút cùng đồ được sử dụng đế phát hiện máu ở cùng đồ sau; tuy nhiên, phát hiện này có thể dễ dàng thấy với TVUS. Máu ở cùng đồ sau có thể là máu chảy từ thai ống dẫn trứng chưa vỡ hoặc đã vỡ, nhung cũng có thể là kết quả của nang buồng trứng bị vờ. Do đó, chọc hút cùng đồ dương tính với máu thì không thể đưa ra chẩn đoán. (See “Culdocentesis”.)

Bước ba: Xét nghiệm theo dõi – Đối với một bệnh nhân huyết động ổn định, không thế chẩn đoán thai ngoài tử cung hoặc IUP dựa vào hCG huyết thanh và TVUS ban đầu, thực hiện theo dõi hCG và siêu âm liên tiếp.

Quy trình lâm sàng để đánh giá thai ngoài tử cung ở một bệnh nhân có huyết động ổn định được trình bày chi tiết trong lưu đồ (lưu đồ 1).

Định lượng hCG huyết thanh liên tiếp (sau mỗi 48 đến 72 giờ) để xác định xem sự thay đổi phù hợp với thai kỳ bình thường hay bất thường. Chỉ một lần định lượng hCG đơn thuần không thể xác định chấn đoán chửa ngoài tử cung hoặc IUP. Các lần định lượng liên tiếp nên được thực hiện ở cùng một phòng xét nghiệm bởi kết quả hCG khác nhau giữa các phương pháp và phòng xét nghiệm khác nhau [ 33]. (See “Human chorionic gonadotropin: Biochemistry and measurement in pregnancy and

  • hCG tăng >35% – Nói chung, nồng độ hCG ở IUPs sớm bình thường sẽ tăng ít nhất 35% sau mỗi hai ngày [ 34,35].

Trong hai nghiên cứu bao gồm hơn 1000 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân đều ở giai đoạn đầu thai kỳ, hCG tăng >35% mỗi hai ngày đã được cho thấy ở 99,9% bệnh nhân có IUPs bình thường [ 34], với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu là 94% r 35 1.

  • hCG tăng <35% – Nồng độ hCG tăng <35% mồi hai ngày ở ba lần định lượng khác nhau là phù hợp nhất với một thai kỳ bất thường (ví dụ, chửa ngoài tử cung, IƯP không thể sống) [ 36,371.
  • hCG giảm hoặc ổn định – Nồng độ hCG ổn định hoặc giảm phù hợp nhất với thai kỳ thất bại (ví dụ, thai kỳ ngừng phát triển, sảy thai trong ống dẫn trứng, thai ngoài tử cung tự thoái triển, sảy thai hoàn toàn hoặc không hoàn toàn).

24. Bệnh sử tự nhiên

Nếu không được điều trị, thai ngoài tử cung trong ống dẫn trứng có thể tiến triển thành sảy thai hoặc vờ ống dẫn trúng, hoặc có thể tự thoái triển.

  • Võ’ ống dẫn trứng – Vỡ ống dẫn trứng thường liên quan đến chảy máu nhiều, có thể gây tử vong nếu không tiến hành phẫu thuật nhanh chóng để loại bỏ thai ngoài tử cung. Thai ngoài tử cung đã vỡ là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ liên quan đến thai nghén trong ba tháng đầu [ 38]. Hầu hết các trường hợp tử vong này xảy ra trước khi nhập viện hoặc bệnh nhân gần đến khoa cấp cứu.
  • Sảy thai ống dẫn trứng – Sảy thai ống dẫn trứng là tình trạng tống đẩy các sản phẩm thụ thai qua loa vòi. Điều này có thể được theo sau bởi sự tái hấp thu mô hoặc các nguyên bào nuôi làm tổ lại trong ổ bụng (tức là thai trong ổ bụng) hoặc trên buồng trứng (tức là thai ở buồng trứng). Sảy thai ống dẫn trứng có thể kèm theo chảy máu trong ổ bụng nặng, cần can thiệp phẫu thuật hoặc chảy máu ít, không cần điều trị thêm.
  • Tự thoái triển – Có thế xảy ra hiện tượng thai ngoài tử cung tự thoái triển, mặc dù rất khó để dự đoán bệnh nhân nào sẽ có hiện tượng tự thoái triển không biến chứng. Điều này được thảo luận chi tiết hơn ở một chủ đề riêng. (See “Ectopic pregnancy: Expectant management”.)

Trong một so trường hợp hiếm gặp, các sản phẩm của thai kỳ còn lại trong ống dẫn trứng có thể gây tắc ống dẫn trứng í 39 1.

25. Các vấn đề đặc biệt

Đa thai – Đa thai luôn phải được xem xét trong chẩn đoán phân biệt khi nồng độ hCG trên vùng phân định hCG nhưng không thể nhìn thấy thai trong tử cung (IUP) trên siêu âm qua âm đạo (TVUS). (See ‘hCG discriminatory zone’above.)
Ớ những bệnh nhân có đa thai trong tử cung, nồng độ hCG huyết thanh sẽ cao hơn so với dự đoán đối với thai đơn, tuy nhiên, kiểm tra siêu âm có thể không thấy IƯP [ 16]. Nồng độ trên 9000 mưI/mL được mô tả cho các trường hợp mang thai ba trong tử cung mà không thấy được trên TVUS [40].

Mang thai heterotopic – Trong hầu hết các trường hợp, việc điều tra thai ngoài tử cung có thể kết thúc, nếu siêu âm qua âm đạo thấy IUP. Mang thai heterotopic (kết hợp IUP và thai ngoài tử cung) rất hiếm, ngoại trư những bệnh nhân thụ thai bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Thai ngoài tử cung thường ở trong ống dẫn trứng nhưng có thể ở vị trí khác, chẳng hạn như cổ tử cung. (See “Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites”, section on ‘Anatomic sites’.)

Rất khó để chấn đoán sớm thai heterotopic . Do đó, chỉ số nghi ngờ cao đối với chẩn đoán này là rất quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân đã thực hiện IVF và bị đau bụng hoặc chảy máu âm đạo.

Nồng độ hCG liên tiếp không thể giải thích được khi có cả IUP có thể sống và thai ngoài tử cung. Khi kiểm tra siêu âm, chẩn đoán được gợi ý bằng hình ảnh của cả thai ngoài tử cung và IUP hoặc có dịch hồi âm ở cùng đồ sau khi có IUP. Các trường hợp thai ở ống dẫn trứng heterotopic đã được báo cáo muộn nhất là khi thai được 16 tuần tuổi, trong khi các trường hợp thai ở bụng hoặc thai ở sừng chột có thể tiếp tục phát triển đến tuổi thai muộn hơn [ 41,42].

Bác sĩ siêu âm nên kiểm tra cẩn thận không chỉ tử cung mà còn cả phần phụ ở những bệnh nhân thụ thai sau IVF. Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân có IƯP được xác nhận đang bị đau bụng hoặc chảy máu âm đạo nên khám TVUS hàng tuần cho đến khi loại trừ được khả năng mang thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng đồng thời.

Chẩn đoán và quản lý thai heterotopic được thảo luận ở chủ đề riêng. (See “Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy”, section on ’Heterotopic pregnancy’.)

Các vị trí chửa ngoài tử cung không phố biến – Chửa ngoài tử cung có thể xảy ra ở vị trí ngoài ống dẫn trứng hoặc thậm chí cả hai bên [ 43]. Các vị trí ngoài ống dẫn trứng bao gồm cố tử cung, sẹo mổ tử cung, sừng chột tử cung, đoạn kẽ, buồng trứng và thai trong ổ bụng. Bất kể vị trí nào, nội mạc tử cung thường đáp ứng với việc sản xuất hormone liên quan đến thai nghén của buồng trứng và nhau thai, do đó, chảy máu âm đạo là một triệu chứng phổ biến.

Thai ỏ’ buồng trứng – Thai ở buồng trứng xảy ra ở 1/2100 đến 1/60.000 trường họp mang thai và chiếm 1 đến 3% các trường hợp chửa ngoài tử cung [ 44].

Có thể khó phân biệt trên siêu âm giữa nang buồng trứng xuất huyết hoặc thai ở đoạn xa ống dẫn trứng [ 44]. Siêu âm đánh giá thai ở buồng trứng được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Ultrasonography of pregnancy of unknown location”.)

Chẩn đoán thai ở buồng trứng thường được đưa ra tại thời điểm phẫu thuật. Các tiêu chuẩn mô bệnh học nghiêm ngặt được sử dụng để phân biệt thai ở buồng trứng với những thai có nguồn gốc từ ống dẫn trứng. Chẩn đoán chính xác không quan trọng về mặt lâm sàng vì những thai kỳ này thường được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ các cơ quan liên quan. Điều trị bằng Methotrexateđà thành công trong các báo cáo ca bệnh [ 45 ]. (See “Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites”, section on ‘Ovarian pregnancy’.)

Thai ở đoạn kẽ – Thai ở đoạn kẽ chiếm tới 1 đến 3% các trường hợp chửa ngoài tử cung [ 46,47].

Phần kẽ cúa ống dẫn trứng là đoạn gần chìm sâu trong thành cơ tử cung ( hình 1). Thai làm tổ ở vị trí này được gọi là thai ở đoạn kẽ; thuật ngữ “thai ở đoạn sừng” cũng được sử dụng rộng rãi để mô tả thai ở vị trí này. Ban đầu, thai ở đoạn sừng dùng để chỉ những trường họp thai làm tổ ở 1 trong 2 sừng của một tử cung 2 sừng, sừng chột của tử cung một sừng, hoặc ở một bên của tử cung có vách ngăn hoặc vách ngăn một phần r 47 I.

Có thể khó phân biệt thai ở đoạn kè với IUP trên siêu âm ở vị trí bất thường. Ở những thai này, siêu âm sẽ thấy khối phồng ở vùng kẽ không thông với buồng nội mạc tử cung. (See “Ultrasonography of pregnancy of unknown location”.)
Nhìn chung, thai ở đoạn kẽ xuất hiện như một khối thai phồng lên cạnh vị trí bám của dây chằng tròn I 47]. Vị trí giải phẫu độc nhất của thai ở đoạn kẽ thường dẫn đến chậm trễ trong việc chẩn đoán, mặc dù thời gian chậm trễ trung bình chỉ 4 ngày so với thai ở ống dẫn trứng đã được báo cáo trong một nghiên cứu lớn r 48 1.

Vì phần kẽ của ống dẫn trứng có thể giãn ra dễ dàng hơn các phần khác của ống, đau thường xuất hiện ở tuổi thai muộn hơn (từ 8 đến 10 tuần), với khoảng 20 đến 50% trường họp bị vỡ [ 49-52]. Một loạt các trường hợp thai ở đoạn kẽ được báo cáo với cơ quan đăng ký phẫu thuật bao gồm 14 bệnh nhân bị vỡ ống dẫn trứng, tất cả đều trước 12 tuần [ 50]. Điều này trái ngược với những báo cáo trước đây cho rằng vỡ thai ở đoạn kẽ xảy ra vào cuối thai kỳ [ 49]. Các biểu hiện lâm sàng khác giống như đối với tất cả các trường họp chửa ngoài tử cung (đau vùng chậu hoặc bụng, chảy máu âm đạo) [ 48 ].

Mặc dù tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến thai trong ống dẫn trứng đang giảm, tỷ lệ này đối với thai ở đoạn kẽ vẫn ở mức 2,0 đến 2,5 % do chẩn đoán nhầm những thai này là IUP.

Các vị trí khác – Các trường hợp mang thai ở cổ tử cung, ổ bụng và sẹo mổ lấy thai rất hiếm gặp.

10/10/2020 Thai ngoài tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán – UpToDate

Chẩn đoán và quản lý các thai này được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Cervical pregnancy”and “Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy”.)

Mang thai trong cơ là hiện tượng thai làm tổ trong cơ tử cung. Loại thai này cực kỳ hiếm, với ít hơn 50 trường hợp được báo cáo trong y văn [ 53 1.

Sàng lọc bệnh nhân không có triệu chúng – Chăm sóc trước sinh thường quy không bao gồm định lượng hCG huyết thanh hoặc TVƯS sớm. Các trường hợp ngoại lệ với điều này là những bệnh nhân có nguy cơ chửa ngoài tử cung cao, bao gồm cả những người mang thai IVF; mang thai sau khi phẫu thuật tái tạo ống dẫn trúng; hoặc tiền sử chửa ngoài tử cung trước đó.

Trong thực hành, chúng tôi theo dõi những bệnh nhân có nguy cơ chửa ngoài tử cung cao ( bảng 1 ) với định lượng nồng độ hCG huyết thanh và TVUS liên tiếp. Chúng tôi sử dụng cùng một quy trình lâm sàng (lưu đồ 1) để chẩn đoán thai ngoài tử cung ở một bệnh nhân có huyết động ổn định và bắt đầu với lần mất kinh đầu tiên hoặc sau khi chuyển phôi để làm IVF. Mục đích là xác định chẩn đoán sớm để tránh vỡ. (See ‘Step three: Follow-up testing’above.)

26. Tóm tắt và khuyến cáo

Thai lạc chỗ là tình trạng mang thai ngoài tử cung. Hầu hết tất cả các trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở ổng dẫn trứng (96%), nhưng các vị trí khác có thế xảy ra bao gồm cố tử cung, đoạn kẽ (còn được gọi là đoạn sừng), sẹo mổ ở tử cung (mổ lấy thai), trong cơ tử cung, buồng trứng hoặc ổ bụng [ 1 ]. Trong một số trường hợp hiếm gặp, đa thai có thể là heterotopic (bao gồm cả thai trong tử cung và thai ngoài tử cung). (See introduction’above and ‘Uncommon sites of ectopic pregnancy’above.)

Đau bụng và/hoặc chảy máu âm đạo là những triệu chứng phổ biến nhất của thai ngoài tử cung. Cần nghi ngờ chửa ngoài tử cung ở bất kỳ bệnh nhân nào trong độ tuổi sinh đẻ có các triệu chứng này, đặc biệt ở những người có các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung ( bảng 1 ). Tuy nhiên, hơn 50% bệnh nhân không có triệu chứng trước khi vỡ ống dẫn trứng và không có yếu tố nguy cơ có thể xác định được của thai ngoài tử cung. (See ‘Clinical presentation’above.)

Ở một bệnh nhân mang thai không có IUP khi siêu âm qua âm đạo (TVUS), chẩn đoán thai ngoài tử cung là (see ‘Diagnosis’above):

Nghi ngờ khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

  • Một khối ở phần phụ ngoài buồng trứng hoặc chảy máu trong phúc mạc trên TVUS
  • Nồng độ hCG huyết thanh tăng bất thường
  • Đau bụng và/hoặc chảy máu âm đạo ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung

Xác định khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

  • Túi thai ngoài tử cung với túi noãn hoàng hoặc phôi thai trên TVUS
  • Không có sản phẩm thụ thai nào được xác định khi chọc hút tử cung (nếu được thực hiện)
  • Mô thai ngoài tử cung được nhìn thấy khi phẫu thuật với xác nhận mô học sau khi cắt bỏ

Bệnh nhân chửa ngoài tử cung có thể trở nên không ổn định về huyết động nếu vỡ và xuất huyết từ cấu trúc mà thai làm tổ, thường là ống dẫn trứng. (See ‘Hemodynamically unstable patients’above.)

  • Vờ nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân khởi phát đột ngột đau bụng dữ dội và dai dắng, các triệu chứng ngất xỉu, hoặc các dấu hiệu sinh tồn gợi ý tổn thương huyết động (ví dụ, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh). Những bệnh nhân này cần được đánh giá ngay tại khoa cấp cứu. (See ‘Hemodynamically unstable patients’above.)
  • Chửa ngoài tử cung vỡ là một chẩn đoán được đưa ra trên lâm sàng chủ yếu dựa vào việc phát hiện dịch hồi âm (phù hợp với máu) trong túi cùng chậu và/hoặc ổ bụng trên siêu âm ổ bụng có trọng tâm kèm theo đau bụng và/hoặc đau khi sờ nắn. (See ‘Role of focused abdominal ultrasound’above.)

Neu nghi ngờ vỡ, bệnh nhân cần được xử trí ngoại khoa khẩn cấp. (See ‘Surgical management’above.)

  • Ở những bệnh nhân mang thai có huyết động ổn định với TVUS ban đầu không thể chẩn đoán, chúng tôi sử dụng lưu đồ sau để đánh giá thai ngoài tử cung so với IUP ( lưu đồ 1). (See ‘Human chorionic gonadotropin’above and ‘Transvaginal ultrasound’above.)
  • Vùng phân định là nồng độ hCG huyết thanh mà trên đó hầu như luôn thấy túi thai trên siêu âm khi có IƯP. Nồng độ này thay đổi tùy theo phòng xét nghiệm và bệnh viện. Đối với TVUS, chúng tôi sử dụng vùng phân định là 3510 mUI/mL. Tuy nhiên, không thể chẩn đoán mang thai ngoài tử cung chỉ dựa trên một kết quả hCG. (See ‘hCG discriminatory zone’above and ‘Special issues’above.)
  • Xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung có thể được thực hiện bao gồm công thức máu toàn bộ để đánh giá thiếu máu, nhóm máu RhD trong trường hợp chỉ định dùng globulin miễn dich kháng D và xét nghiệm chức năng gan và thận trong trường hợp điều trị bằng methotrexate. (See ‘Pretreatment laboratory tests’above.)
  • Neu thai ngoài tử cung đã được loại trừ, bệnh nhân cần được đánh giá các nguyên nhân khác gây đau bụng và/hoặc chảy máu âm đạo trong thai kỳ (ví dụ sảy thai tự nhiên, xuất huyết sau bánh nhau hoặc các nguyên nhân không phải sản khoa, chẳng hạn như polyp cổ tử cung hoặc bệnh lý cổ tử cung khác). (See ‘Differential diagnosis’above.)
IUD: intrauterine device; DES: diethylstilbestrol. Data from: * Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB. et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive ■ technology procedures. Obslet Gynecol 2006; 107:595. Ankum WM, Mol BWJ, Van der Veen F, Bossuyt PMM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996; 65:1093. ■Bouyer J, Coste J. Shojaei T, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case¬control, population-based study in France. Am J Epidemiol 2003; 157:185. ■ Mol BWJ, Ankum WM, Bossuyt PMM, Van der Veen F. Contraception and the risk of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Contraception 1995; 52:337. Li c, Zhao WH, Zhu Q, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multicenter case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2015: 15:187. ■ Cheng L, Zhao WH. Meng ex, et al. Contraceptive use and the risk of ectopic pregnancy: a multicenter case¬control study. PLoS One 2014: 9:el 15031. Hoover RN, Hyer M, Pfeiffer RM, et al. Adverse health outcomes in women exposed in utero to cliethylstilbestrol. New Engl J Med 2011; 365:1304.
IUD: intrauterine device; DES: diethylstilbestrol.
Data from:
* Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB. et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive

technology procedures. Obslet Gynecol 2006; 107:595. Ankum WM, Mol BWJ, Van der Veen F, Bossuyt PMM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996; 65:1093.
■ Bouyer J, Coste J. Shojaei T, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case¬control, population-based study in France. Am J Epidemiol 2003; 157:185.
■ Mol BWJ, Ankum WM, Bossuyt PMM, Van der Veen F. Contraception and the risk of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Contraception 1995; 52:337. Li c, Zhao WH, Zhu Q, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multicenter case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2015: 15:187.
■ Cheng L, Zhao WH. Meng ex, et al. Contraceptive use and the risk of ectopic pregnancy: a multicenter case¬control study. PLoS One 2014: 9:el 15031. Hoover RN, Hyer M, Pfeiffer RM, et al. Adverse health outcomes in women exposed in utero to cliethylstilbestrol. New Engl J Med 2011; 365:1304.
Evaluation for intrauterine pregnancy versus ectopic pregnancy in a hemodynamically stable patient ĨVUS: transvaginal ultrasound; hCG: human chorionic gonadotropin; mIU: milli-intemational unit; IUP: intrauterine pregnancy. • Ectopic pregnancy can be life threatening; patients who are hemodynamically unstable or in whom a ruptured ectopic pregnancy is suspected are managed differently and should be evaluated in the emergency department. 1 Nondiagnostic findings on ultrasound include no findings in the uterus or adnexa, a potential gestational sac in the uterus with no yolk sac or embryo (ie, pseudosac), or an adnexal mass with no yolk sac or embryo. A We use a discriminatory zone of 3510 mIU/mL as the level above which a gestational sac should be visualized by TVUS if an IUP is present. 0 Rare etiologies of elevated hCG include heterotopic pregnancy and gestational trophoblastic tumors (hCG levels are usually very high and can reach >100,000 mIU/L). § In rare cases, an ectopic pregnancy can be present alongside an IUP; this is known as a heterotopic pregnancy. X TVUS will show an intrauterine gestational sac with a yolk sac or embryo. - Findings suspicious for ectopic pregnancy include a complex inhomogenous extraovarian adnexal mass or an extraovarian adnexal mass with an empty gestational sac (sometimes referred to as a "tubal ring”). Findings diagnostic of an ectopic pregnancy indude a gestational sac with a yolk sac or embryo, with or without a heartbeat, outside of the uterine cavity.
Evaluation for intrauterine pregnancy versus ectopic pregnancy in a hemodynamically stable patient
ĨVUS: transvaginal ultrasound; hCG: human chorionic gonadotropin; mIU: milli-intemational unit; IUP: intrauterine pregnancy.
• Ectopic pregnancy can be life threatening; patients who are hemodynamically unstable or in whom a ruptured ectopic pregnancy is suspected are managed differently and should be evaluated in the emergency department.
1 Nondiagnostic findings on ultrasound include no findings in the uterus or adnexa, a potential gestational sac in the uterus with no yolk sac or embryo (ie, pseudosac), or an adnexal mass with no yolk sac or embryo.
A We use a discriminatory zone of 3510 mIU/mL as the level above which a gestational sac should be visualized by TVUS if an IUP is present.
0 Rare etiologies of elevated hCG include heterotopic pregnancy and gestational trophoblastic tumors (hCG levels are usually very high and can reach >100,000 mIU/L).
§ In rare cases, an ectopic pregnancy can be present alongside an IUP; this is known as a heterotopic pregnancy.
X TVUS will show an intrauterine gestational sac with a yolk sac or embryo.
– Findings suspicious for ectopic pregnancy include a complex inhomogenous extraovarian adnexal mass or an extraovarian adnexal mass with an empty gestational sac (sometimes referred to as a “tubal ring”). Findings diagnostic of an ectopic pregnancy
indude a gestational sac with a yolk sac or embryo, with or without a heartbeat, outside of the uterine cavity.
Normal female reproductive anatomy
Normal female reproductive anatomy

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

024.3565.1177