Quản lý giai đoạn thứ ba của quá trình chuyến dạ sau sinh ngả âm đạo

Bài viết Quản lý giai đoạn thứ ba của quá trình chuyến dạ sau sinh ngả âm đạo của tác giả Vincenzo Berghella. MD được biên dịch bởi Bs.Vũ Tài.

1. Giới thiệu

Giai đoạn thứ ba của quá trình chuyển dạ là khoảng thời gian từ khi sinh em bé đến khi sổ nhau. Các biển chứng chính của giai đoạn thứ ba của quá trình chuyền dạ là:

• Băng huyết (see “Overview of postpartum hemorrhage”and “Postpartum hemorrhage:
• Medical and minimally invasive management”)
• Sót nhau (see “Retained placenta after vaginal birth”)
• Lộn từ cung (see “Puerperal uterine inversion”)

Chủ đề này sẽ thảo luận về việc sử dụng thuổc để giảm thiểu mất máu và ngăn ngửa xuất huyểt sau sinh sau sinh ngà âm đạo. Các khia cạnh khác của quàn lý giai đoạn thứ ba, như thù thuật đỡ bánh nhau và kẹp dây rốn, được xem xét ờ chủ đề riêng (see “Management of normal labor and delivery”, section on ‘Management of the third stage of labor*). Phòng ngừa xuất huyết sau sinh mổ cũng được xem xét ỡ chù đề riêng. (See “Anesthesia for cesarean delivery”, section on ‘Prevention of postpartum hemorrhage’.)

2. Cách tiếp cận chung

Xử trí tích cực – Chúng tôi khuyến cáo nên xử trí tích cực thay vì theo dõi (sinh lý) ở giai đoạn thứ ba của chuyển dạ. Xử trí tích cực có thể được định nghĩa là dùng thuốc co hồi tử cung dự phòng ngay trước hoặc sau khi sổ nhau, thường là với kéo dây rốn có kiểm soát; một số phác đồ cũng bao gồm xoa bóp tử cung.

Thuốc co hồi tử cung là thành phần quan trọng nhất của sự kết hợp các can thiệp này; kéo dây rốn có liên quan đến lợi ích nhỏ [ u, trong khi xoa bóp tử cung không có lợi ích rõ ràng trong việc làm giảm mất máu ở một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên [ 2 1. Tuy nhiên, do chất lượng dữ liệu hiện có thấp và không gây hại, chúng tôi tiếp tục thực hiện xoa bóp tử cung qua thành bụng sau khi sổ nhau cho đến khi tử cung trở nên chắc và duy trì được tình trạng này, thường xảy ra trong vòng 5 phút nhưng có thể mất đến 30 phút.

Mặc dù xử trí tích cực dẫn đến chảy máu tử cung ít hơn so với xử trí theo dõi và được sử dụng thường quy ở nhiều trung tâm, nhưng có sự khác biệt trong việc áp dụng điều này giữa các nơi trên thế giới [ 3,4 1. Can thiệp hành vi nhiều mặt (bao gồm hội thảo tương tác, đào tạo thực hành, nhắc nhở lâm sàng và phản hồi) có thể gia tăng sự tuân thủ [ 5J.

Bằng chứng – Trong một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh xử trì tích cực và theo dõi ở giai đoạn ba của chuyển dạ, xử trí tích cực đã làm giảm [ 6J:

• Xuất huyết ở mẹ > 1000 ml_ (relative risk [RR] 0,34, Cl 95% 0,14-0,87; 8/1000 so với 24/1000)
• Hemoglobin mẹ sau sinh < 9 g/dL (RR 0,50, Cl 95% 0,30-0,83; 36/1000 so với
  71/1000)
• Truyền máu cho mẹ (RR 0,35, Cl 95% 0,22-0,55)
• Sử dụng thuốc co hồi tử cung trị liệu trong giai đoạn thứ ba hoặc trong vòng 24 giờ đầu tiên, hoặc cả hai (RR 0,19, Cl 95% 0,15-0,23)
• Mất máu mẹ trung bình khi sinh (-79 mL, Cl 95% -96 đến -62 ml_)

Những lợi ích này rõ ràng nhất ở những phụ nữ có nguy cơ cao bị chảy máu sau sinh. Chất lượng chung của bằng chứng thấp và lợi ích không chắc chắn ở những phụ nữ có nguy cơ chảy máu quá mức thấp. Xử trí tích cực không làm giảm thời gian của giai đoạn thứ ba hoặc tần suất bóc rau nhân tạo, tương tự nhau đối với cả hai cách tiếp cận. Các tác dụng bất lợi tiềm tàng bao gồm tăng huyết áp tâm trương mẹ, nôn, đau tử cung sau sinh và trở lại bệnh viện sau khi xuất viện vì chảy máu.

Một hạn chế quan trọng của phân tích là có thể có nhiều biến thể trong gói can thiệp được coi là “xử trí tích cực”. Ví dụ, lựa chọn / liều lượng / thời gian dùng thuốc co hồi tử cung, thời điểm kẹp dây rốn và thời điểm bắt đầu kéo dây rốn có kiểm soát. Trong khi đó, các gói can thiệp hiện nay thường được so sánh với các nỗ lực cải tiến chất lượng, nhưng chúng không giúp xác định liệu can thiệp cụ thể nào có hiệu quả.

Thời điểm và lựa chọn thuốc co hồi tử cung – Thuốc co hồi tử cung có thể được dùng sau khi sinh vai trước (ưu tiên của tác giả), sau khi sổ thai hoặc sau khi sổ nhau [ 7 ]. Không nên dùng trước khi sinh vai trước vì điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng đẻ khó do kẹt vai, nếu có.

Phác đồ oxytocincủa tác giả là 20 đơn vị quốc tế trong 500 IĨ1L nước muối0.9% truyền tĩnh mạch trong một giờ, tiếp theo là thêm 20 đơn vị quốc tế trong 1 L dịch với tốc độ 125 mL/giờ (2,5 đơn vị quốc tế/giờ) cho đến khi truyền hết dịch. Các phác đồ phổ biến khác được mô tả dưới đây. (See ‘Oxytocin’below.)

Tác giả cũng sử dụng misoprostol200 đến 400 mcg ngậm bên má, dựa trên bằng chứng từ phân tích gộp mạng lưới năm 2018 được mô tả bên dưới [ 8 1. ông cho rằng sự kết hợp oxytocin¬ergometrine (không có sẵn ở Hoa Kỳ), oxytocin và methylergometrine, oxytocin và axit tranexamìc, và carbetocinđơn thuần (không có sẵn ở Hoa Kỳ) là những lựa chọn thay thế hợp lý cho sự kết hợp oxytocin và misoprostol, tất cả đều có hiệu quả tương tự nhau. (See ‘Ergot alkaloids’below and ‘Carbetocin’below and ‘Tranexamic acid’below.)

Oxytocinđơn thuần là tiêu chuẩn chăm sóc để xử trí tích cực giai đoạn ba của chuyển dạ ở Hoa Kỳ [ 9J. Nếu chảy máu quá mức sau khi dùng oxytocin đơn thuần, thì nhanh chóng dùng thuốc co hồi tử cung thứ hai. Mặc dù dữ liệu từ phân tích gộp mạng lưới [ 8 1 được mô tả bên dưới (see ‘Evidence’below), American College of Obstetricians and Gynecologists và Society for Maternal-Fetal Medicine vẫn chưa khuyến cáo sử dụng hai thuốc thay cho oxytocin đơn thuần, và cách tiếp cận này chưa được xác định như một tiêu chuẩn chăm sóc mới ở Hoa Kỳ [10].

Tuy nhiên, ít nhất là đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao bị băng huyết sau sinh (BHSS), chúng tôi gợi ý các bác sĩ lâm sàng sử dụng oxytocinđơn thuần cân nhắc sử dụng oxytocin kết hợp với misoprostol, axit tranexamic, oxytocin-ergometrine (nếu có), hoặc carbetocin(nếu có), với khả nảng tăng hiệu quả của ba liệu pháp này. Không có sự đồng thuận về các tiêu chí chính xác để phân biệt phụ nữ có nguy cơ BHSS thấp với những phụ nữ có nguy cơ cao; các yếu tố nguy cơ đối với BHSS được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Overview of postpartum hemorrhage”, section on ‘Risk factors and specific etiologies’.)
Nếu chảy máu quá mức xảy ra với bất kỳ phác đồ nào, thì nên bắt đầu quản lý theo phác đồ BHSS. (See “Overview of postpartum hemorrhage”and “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”.)

Bằng chứng – Việc sử dụng kết hợp hoặc liệu pháp co hồi tử cung carbetocinđươc hỗ trợ bởi phân tích gộp mạng lưới nàm 2018 về các thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc thử nghiệm nhóm về hiệu quả và tác dụng phụ của các loại thuốc co hồi tử cung để ngăn ngừa BHSS phát hiện rằng oxytocincông với misoprostol, oxytocin cộng với ergometrine và carbetocin hiệu quả hơn trong việc làm giảm chảy máu quá mức khi sinh so với oxytocin đơn thuần [ 8 Ị.

Tỷ lệ SO sánh của BHSS > 500 mL là:

• Oxytocin-ergometrine so với oxytocin- Sinh qua ngả âm đạo: 8,5 so với 12,2%; RR tất cả các lần sinh (ngả âm đạo và mổ lấy thai) 0,70, Cl 95% 0,59-0,84 (bằng chứng chất lượng trung bình).
• Carbetocinso với oxytocin- Sinh qua ngả âm đạo: 8,7 so với 12,2%; RR tất cả các lần sinh 0,72, Cl 95% 0,56-0,93 (bằng chứng chất lượng trung bình).
• Oxytocincộng misoprostolso với oxytocin – Sinh qua ngả âm đạo: 10,1 so với 14,5%; RR tất cả các lần sinh 0,70, Cl 95% 0,58-0,86 (bằng chứng chất lượng thấp).

Đối với BHSS >1000 IĨ1L, nhận thấy mức độ giảm nguy cơ từ 12 đến 17% khi sử dụng các thuốc này so với oxytocinđơn thuần, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Ngoài ra, sử dụng oxytocincùng với misoprostol, oxytocin cùng với ergometrine, hoặc carbetocinđã làm giảm việc dùng thêm thuốc co hồi tử cung và truyền máu so với chỉ dùng oxytocin.

Mặc dù oxytocinđơn thuần có liên quan đến tần suất BHSS sau sinh ngả âm đạo cao hơn 3 đến 4 điểm phần trăm so với các loại thuốc khác trong phân tích này, bằng chứng gợi ý sử dụng oxytocin đơn thuần cũng là một cách tiếp cận hợp lý, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp, vì nó có hiệu quả [ 11 1 và ít tác dụng phụ hơn các liệu pháp kết hợp (See ‘Oxytocin*below). So với oxytocin đơn thuần, oxytocin-ergometrine có nguy cơ gây nôn (8,2 so với 2,8%, RR 2,93, Cl 95% 2,08-4,13) và tăng huyết áp cao hơn (20,3 so với 8,2%, RR 2,48, Cl 95% 0,89-6,88), trong khi oxytocin cộng với misoprostolcỏ nguy cơ gây sốt cao hơn (9,1 so với 2,9%, RR 3,14, Cl 95% 2,20-4,49). (See ‘Side effects’below and ‘Side effects’below and ‘Side effects’below.)

3. Oxytocin

Oxytocincó cấu trúc tương tự như vasopressin, và được bài tiết bởi thùy sau tuyến yên. Kích thích thụ thể oxytocin trong cơ tử cung dẫn đến co cơ tử cung [ 12 1. Nồng độ của các thụ thể này tăng lên theo tuổi thai và khi chuyển dạ và ở phần đáy cao hơn đoạn dưới tử cung [ 13]. Khởi phát tác dụng trong vòng vài phút nhưng sẽ mất đi nhanh chóng sau khi ngừng sử dụng vì thời gian bán hủy ngắn.

Hiệu quả – Hiệu quả của oxytocinđã được xác định rõ. Trong một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc dùng oxytocin dự phòng với không dùng thuốc co hồi tử cung ở giai đoạn thứ ba, oxytocin làm giảm cả băng huyết sau sinh và nhu cầu điều trị bằng thuốc co hồi tử cung (mất máu > 500 ml_: relative risk [RR] 0,51, Cl 95% 0,37-0,72; mất máu > 1000 ml_:
RR 0,59, Cl 95% 0,42-0,83; nhu cầu điều trị bằng thuốc co hồi tử cung: RR 0,54, Cl 95% 0,36- 0,80), mặc dù chất lượng bằng chứng từ thấp đến trung bình [ 11]. Như đã thảo luận ở trên, một phân tích gộp mạng lưới cho thấy oxytocin có hiệu quả hơn khi dùng kết hợp với misoprostolhoặc ergometrine, mặc dù có những hạn chế trong phân tích này [ 8 Ị. (See ‘General approach’a bo ve.)

Cách dùng – Sử dụng oxytocinđường tĩnh mạch (IV) tốt hơn so với tiêm bắp (IM) vì nó hiệu quả hơn, liều lượng có thể chính xác hơn và khởi phát tác dụng nhanh hơn, nhưng tiêm bắp (IM) là một lựa chọn thay thế có thể được chấp nhận đối với những phụ nữ không có đường truyền tĩnh mạch. Chúng tôi ưu tiên truyền IV hơn bolus IV.

Để xác định đường dùng oxytocinhìêu quả nhất, 1075 thai phụ sinh thường ở Ireland được chỉ định ngẫu nhiên nhận 10 đơn vị oxytocin bằng cách tiêm bolus tĩnh mạch trong một phút hoặc IM [ 14], Nhóm IV có lượng máu mất trung bình sau sinh thấp hơn (385 so với 445 IĨ1L), ít chảy máu hơn > 1000 ml_ (4,6 so với 8,1%, adjusted odds ratio [aOR] 0,54, Cl 95% 0,32-0,91), và tỷ lệ truyền máu thấp hơn (1,5 so với 4,4%, aOR 0,31, Cl 95% 0,13-0,70). số phụ nữ cần điều trị bằng oxytocin IV so với IM để ngăn ngừa một ca BHSS nặng và một lần truyền máu lần lượt là 29 và 35. Các tác dụng phụ tương tự ở cả nhóm IV và IM; nhịp tim nhanh và hạ huyết áp là những tác dụng phụ thường gặp nhất, mỗi tác dụng phụ xảy ra ở < 3% phụ nữ trong mỗi nhóm.
Tiêm tĩnh mạch rốn không có tác dụng phòng ngừa BHSS [ 15 Ị.

• Truyền tĩnh mạch – Liều lượng và thời gian truyền oxytocinIV như một thuốc dự phòng rất khác nhau giữa các cơ sở y tế. Liều thường dùng là 10 đến 40 đơn vị quốc tế oxytocin trong 500 đến 1000 mL nước muối0.9%. với tốc độ truyền được điều chỉnh lên đến 500 ml/giờ, cho đến khi tử cung co lại [ 16 Ị. Sau đó, tốc độ truyền được giảm xuống (ví dụ, 1 đến 2,5 đơn vị quốc tế/giờ) miễn là duy trì được trương lực tử cung và không chảy máu quá mức. Đường truyền tĩnh mạch được lấy bỏ khi kết thúc truyền oxytocin nếu mẹ ổn định. Mặc dù tổng thời gian truyền ở những bệnh nhân có trương lực tử cung bình thường và thể tích máu chảy có thể thay đổi, thông thường tối thiểu là bốn giờ sau khi sinh [ 17 1.
• Liều cao hơn đã được nghiên cứu nhưng không chứng minh được lợi ích rõ ràng. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hai liều oxytocin(80 đơn vị/500 mL so với 10 đơn vị/500 mL truyền trong một giờ), không có sự khác biệt đáng kể giữa các liều trong kết cục chung của đờ tử cung hoặc băng huyết cần điều trị (thuốc co hồi tử cung, truyền máu, chèn ép, thuyên tắc mạch, phẫu thuật) [ 18 Ị.
• Tiêm bắp – Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocinlà một lựa chọn thay thế hiệu quả cho truyền tĩnh mạch nếu không có đường truyền tĩnh mạch [ 19,20 Ị. Khởi phát tác dụng chậm hơn (ba đến bảy phút so với dưới một phút với đường tĩnh mạch), nhưng tác dụng lâm sàng kéo dài hơn, có thể trong một giờ hoặc hơn.
• Tiêm bolus tĩnh mạch – Tiêm bolus tĩnh mạch Oxytocincó hiệu quả [ 21-24 1, nhưng tính an toàn của đường dùng này còn bị nghi ngờ do các báo cáo ca bệnh hạ huyết áp đáng kể khi tiêm nhanh có thể dẫn đến trụy tim mạch và tử vong [ 25-28 Ị. Những trường hợp này xảy ra ở những phụ nữ thực hiện mổ lấy thai dưới gây tê trục thần kinh và có thể liên quan ít nhất một phần đến việc gây tê và bệnh lý tim mạch nền. Không có trường hợp nào được báo cáo trong một thử nghiệm trên 1000 phụ nữ sinh thường [ 14 1.

Nếu tiêm liều bolus, liều lượng oxytocinbolus tối thiểu có hiệu quả không rõ ràng nhưng dường như là < 3 đơn vị trong một phút và có thể thấp tới 0,3 đơn vị [ 29,30 Ị. Nếu liều tiêm bolus ban đầu không hiệu quả, có thể lặp lại một hoặc hai lần trước khi thử một loại thuốc co hồi tử cung khác. Tiêm chậm hơn ba phút đã được khuyến cáo để làm giảm các phản ứng tim mạch (giảm huyết áp và chỉ số sức cản mạch hệ thống, tăng chỉ số công của tim và thất trái) liên quan đến việc tiêm bolus nhanh [ 31 Ị.

Sau khi tiêm bolus, bắt đầu truyền oxytocinlà phổ biến và dường như làm giảm mất máu và nhu cầu truyền máu và / hoặc dùng thêm các thuốc co hồi tử cung so với chỉ tiêm bolus [ 32,33]. Tuy nhiên, việc kết hợp tiêm bolus và truyền tĩnh mạch dường như không làm giảm nhu cầu sử dụng thêm thuốc co hồi tử cung so với truyền tĩnh mạch đơn thuần, mặc dù ban đầu gây ra cơn co tử cung mạnh hơn [ 34]. (See “Anesthesia for cesarean delivery”, section on ‘Prevention of postpartum hemorrhage’.)

Tác dụng phụ – Tác dụng phụ của oxytocinliên quan đến liều lượng và tốc độ dùng. Giãn các tế bào cơ trơn mạch máu và giãn mạch ngoại vi có liên quan đến tình trạng đỏ bừng. Sử dụng nhanh oxytocin liều cao có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng, như hạ huyết áp và nhịp tim nhanh, có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Hiếm khi, liều lượng oxytocin lớn được dùng trong một thời gian dài gây giữ nước, dẫn đến hạ natrỉ máu và các hậu quả của nó .(See “Induction of labor with oxytocin”, section on ‘Side effects’and “Anesthesia for cesarean delivery”, section on ‘Prevention of postpartum hemorrhage’.)

4. Misoprostol

Misoprostollà một chất tương tự prostaglandin E1 tổng hợp gây ra các cơn co tử cung. Tính bền nhiệt và dễ sử dụng của misoprostol có lợi thế hơn so với oxytocinvà ergot alkaloid ở những khu vực có nguồn lực thấp, nơi không có sẵn kim tiêm vô trùng và tủ lạnh.

Hiệu quả – Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên phát hiện misoprostolcỏ hiệu quả hơn giả dược trong việc làm giảm mất máu quá mức sau sinh, nhưng kém hiệu quả hơn các thuốc co hồi tử cung dạng tiêm ( oxytocin, ergometrine) [ 35 1. Như đã thảo luận ở trên, một phân tích gộp mạng lưới cho thấy oxytocin cộng với misoprostol có hiệu quả hơn oxytocin đơn thuần [ 8J. Sự kết hợp có thể hiệu quả hơn khi sử dụng một thuốc đơn thuần vì oxytocin đường tĩnh mạch mang lại tác dụng ban đầu nhanh chóng và misoprostol mang lại tác dụng duy trì. (See ‘General approach*above.)

Cách dùng – Misoprostolcỏ thể được dùng đường uống, ngậm dưới lưỡi, ngậm bên má hoặc đặt trực tràng. Đặt âm đạo là không thực tế sau sinh vì chảy máu tử cung có thể cản trở sự hấp thu thuốc. Các đường uống, ngậm dưới lưỡi và ngậm bên má có tác dụng nhanh chóng, trong vòng vài phút và khởi phát nhanh hơn so với đường trực tràng.

International Federation of Obstetrics and Gynecology and the World Health Organization khuyến cáo dùng misoprostol600 mcg đường uống khi không có sẵn thuốc co hồi tử cung dạng tiêm [ 36,37Ị.

Tác dụng phụ – Các tác dụng phụ thường gặp của misoprostolbao gồm rét run và sốt. sốt liên quan đến misoprostol thường có trước rét run, bắt đầu trong vòng 20 phút sau khi dùng thuốc, đạt đỉnh sau một đến hai giờ, và giảm tự nhiên trong ba giờ [ 38 1.

Tỷ lệ sốt thay đổi tùy theo liều lượng và đường dùng và thường gặp nhất ở bệnh nhân dùng misoprostol ngậm dưới lưỡi liều cao [ 39]. Trong một nghiên cứu dược lực học nhỏ, 8% bệnh nhân dùng misoprostol 200 hoặc 400 mcg ngậm dưới lưỡi xuất hiện sốt trên 39°c, trong khi 45% những người dùng 600 mcg bị sốt [ 40 1.

Ngoại trừ tăng thân nhiệt, sử dụng misoprostoldẫn đến tỷ lệ tử vong mẹ / bệnh tật nặng ở mẹ tương tự như các thuốc co hồi tử cung khác [ 41 1. Các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa không tăng so với giả dược trong một nghiên cứu [ 42 1, nhưng một nghiên cứu khác báo cáo gia tăng tần suất tiêu chảy, xảy ra ở 5% bệnh nhân [ 43 Ị.MISOPROSTOL
Misoprostollà một chất tương tự prostaglandin E1 tổng hợp gây ra các cơn co tử cung. Tính bền nhiệt và dễ sử dụng của misoprostol có lợi thế hơn so với oxytocinvà ergot alkaloid ở những khu vực có nguồn lực thấp, nơi không có sẵn kim tiêm vô trùng và tủ lạnh.

Hiệu quả – Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên phát hiện misoprostolcỏ hiệu quả hơn giả dược trong việc làm giảm mất máu quá mức sau sinh, nhưng kém hiệu quả hơn các thuốc co hồi tử cung dạng tiêm ( oxytocin, ergometrine) [ 35 1. Như đã thảo luận ở trên, một phân tích gộp mạng lưới cho thấy oxytocin cộng với misoprostol có hiệu quả hơn oxytocin đơn thuần [ 8J. Sự kết hợp có thể hiệu quả hơn khi sử dụng một thuốc đơn thuần vì oxytocin đường tĩnh mạchmang lại tác dụng ban đầu nhanh chóng và misoprostol mang lại tác dụng duy trì. (See ‘General approach*above.)

Cách dùng – Misoprostolcỏ thể được dùng đường uống, ngậm dưới lưỡi, ngậm bên má hoặc đặt trực tràng. Đặt âm đạo là không thực tế sau sinh vì chảy máu tử cung có thể cản trở sự hấp thu thuốc. Các đường uống, ngậm dưới lưỡi và ngậm bên má có tác dụng nhanh chóng, trong vòng vài phút và khởi phát nhanh hơn so với đường trực tràng.

International Federation of Obstetrics and Gynecology and the World Health Organization khuyến cáo dùng misoprostol600 mcg đường uống khi không có sẵn thuốc co hồi tử cung dạng tiêm [ 36,37Ị.

Tác dụng phụ – Các tác dụng phụ thường gặp của misoprostolbao gồm rét run và sốt. sốt liên quan đến misoprostol thường có trước rét run, bắt đầu trong vòng 20 phút sau khi dùng thuốc, đạt đỉnh sau một đến hai giờ, và giảm tự nhiên trong ba giờ [ 38 1. Tỷ lệ sốt thay đổi tùy theo liều lượng và đường dùng và thường gặp nhất ở bệnh nhân dùng misoprostol ngậm dưới lưỡi liều cao [ 39]. Trong một nghiên cứu dược lực học nhỏ, 8% bệnh nhân dùng misoprostol 200 hoặc 400 mcg ngậm dưới lưỡi xuất hiện sốt trên 39°c, trong khi 45% những người dùng 600 mcg bị sốt [ 40 1.

Ngoại trừ tăng thân nhiệt, sử dụng misoprostoldẫn đến tỷ lệ tử vong mẹ / bệnh tật nặng ở mẹ tương tự như các thuốc co hồi tử cung khác [ 41 1. Các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa không tăng so với giả dược trong một nghiên cứu [ 42 1, nhưng một nghiên cứu khác báo cáo gia tăng tần suất tiêu chảy, xảy ra ở 5% bệnh nhân [ 43 Ị.

5. Ergot Alkaloids

Ergot alkaloids là chất đồng vận thụ thể serotonergic ở cơ trơn, đối kháng yếu thụ thể dopaminergic, và đồng vận một phần thụ thể alpha-adrenergic. Chúng gây ra các cơn co tử cung nhanh nhịp nhàng dẫn đến co tử cung liên tục (co thắt, co cứng) [ 44 Ị. Các ergot alkaloid phổ biến nhất được sử dụng để phòng ngừa băng huyết sau sinh là ergometrine / ergonovine, methylergometrine /methylerqonovine, và kết hợp ergometrine-oxytocin. Ergometrine-oxytocin tận dụng ưu điểm khởi phát tác dụng nhanh của oxytocinvà tác dụng co hồi tử cung kéo dài của ergot alkaloid.

Hiệu quả – Hiệu quả của ergot alkaloid đã được xác định rõ ràng. Trong một phân tích gộp năm 2018 gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên, so sánh với không sử dụng thuốc co hồi tử cung, sử dụng ergot alkaloid ở giai đoạn ba của chuyển dạ làm giảm đáng kể BHSS > 500 mL (relative risk [RR] 0,52, Cl 95% 0,28-0,94) và sử dụng thuốc co hồi tử cung điều trị (RR 0,37, Cl 95% 0,15-0,90) và tăng nồng độ hemoglobin của mẹ ở 24 đến 48 giờ sau sinh (mean difference 0,50 g/dL, Cl 95% 0,38-0,62) [ 45 1. Không có sự khác biệt rõ ràng đối với BHSS £ 1000 mL và các phát hiện không nhất quán về nguy cơ sót nhau hoặc bóc rau nhân tạo. Hơn nữa, như đã thảo luận ở trên, một phân tích gộp mạng lưới phát hiện oxytocin-ergometrine có hiệu quả nhất trong số các loại thuốc co hồi tử cung thường được sử dụng [ 8 ]. (See ‘General approach’above.)

Cách dùng – Ergot alkaloids thường được dùng đường tiêm bắp (IM). Do tác dụng co mạch, ergot alkaloid chống chỉ định ở phụ nữ cao huyết áp, tiền sử đau nửa đầu hoặc hiện tượng Raynaud.

• Ergometrine Iergonovinevả methylergometrine / methylergonovinethường được dùng ở liều 0,2 mg IM. Khởi phát tác dụng từ hai đến năm phút. Ngoài ra, thuốc có thể được tiêm trực tiếp vào cơ tử cung.

Có thể tiêm tĩnh mạch nhưng không được khuyến cáo do khả năng xảy ra các biến cố bất lợi nghiêm trọng trên tim mạch hoặc mạch máu não [ 46 Ị. Cũng có thể dùng đường uống nhưng không được khuyến nghị vì phải mất 20 đến 30 phút trước khi có tác dụng trên cơ tử cung và tác dụng này không thể dự đoán được do sinh khả dụng thay đổi [ 12,47].

• Thuốc kết hợp oxytocin-ergometrine (biệt dược Syntometrine), không có sẵn ở Hoa Kỳ, bao gồm 5 đơn vị oxytocincông với 0,5 mg ergometrine và được dùng IM.

Tác dụng phụ – Một nhược điểm lớn của ergot alkaloid so với oxytocinlà chúng có nhiều tác dụng phụ hơn, đặc biệt là tăng nguy cơ tăng huyết áp và các hậu quả của nó [ 8,45 Ị. Các tác dụng phụ khác bao gồm đau đầu, gia tăng đau bụng sau sinh cần giảm đau và nôn.

6. Carbetocin

Carbetocin, một chất tương tự oxytocintổng hợp có tác dụng kéo dài, có các đặc tính dược lý tương tự như oxytocin tự nhiên nhưng thời gian bán thải (40 phút) dài hơn 4 đến 10 lần r 48 1. Nó gắn vào các thụ thể cơ trơn tử cung và đã được báo cáo là tạo ra cơn co thắt tử cung trong vòng hai phút, kéo dài khoảng sáu phút, sau đó là các cơn co nhịp nhàng trong một giờ [ 49 Ị. Nó có sẵn ở nhiều quốc gia (nhưng không có ở Hoa Kỳ) để ngăn ngừa đờ tử cung và băng huyết.

Ưu điểm tiềm năng của carbetocinlà thời gian tác dụng dài và có sẵn chế phẩm bền nhiệt. (See ‘Poor medical resource settings’below.)

Hiệu quả – Như đã thảo luận ở trên, một phân tích gộp mạng lưới năm 2018 bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy carbetocincó hiệu quả tương đương hoặc hơn oxytocintrong việc dự phòng băng huyết sau sinh, với phổ độc tính tương tự [ 8 ] (see ‘General approach’above). Các phân tích gộp khác bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy carbetocin làm giảm nhu cầu sử dụng thêm thuốc co hồi tử cung khi so sánh với oxytocin khi sinh mổ theo kế hoạch và không có kế hoạch [ 50,51 Ị.

Cách dùng – Carbetocin100 mcg được dùng tiêm tĩnh mạch trong một phút [ 48 1. Nó cũng có thể được dùng tiêm bắp.
Tác dụng phụ – Carbetocincó tác dụng phụ tương tự như oxytocin, nhưng dữ liệu hiện có còn hạn chế [ 8J. (See ‘Side effects’above.)

7. Axit Tranexamic

Bệnh viện của tác giả đã thông qua việc sử dụng axit tranexamỉccùng với oxytocinđể phòng ngừa băng huyết sau sinh (BHSS) trong các tình huống có nguy cơ cao (ví dụ: sinh đẻ ở bệnh nhân từ chối các sản phẩm từ máu; bệnh nhân có nguy cơ BHSS đáng kể, placenta accreta, nhau tiền đạo, hoặc BHSS trước đó), và chúng tôi đề xuất đây là một cách tiếp cận lâm sàng hợp lý ở những trường hợp có nguy cơ cao. Đối với bệnh nhân mổ lấy thai, chúng tôi tiêm tĩnh mạch 1 g trong 10 phút trước khi rạch da. Đối với bệnh nhân sinh ngả âm đạo, chúng tôi dùng liều tương tự sau khi kẹp rốn.

Axit tranexamiclà một loại thuốc chống tiêu huyết rất hữu ích trong việc phòng ngừa và điều trị chảy máu ở các tình huống lâm sàng khác nhau. Việc sử dụng nó đã trở thành một tiêu chuẩn chăm sóc điều trị cho phụ nữ bị BHSS và cũng có triển vọng khi được sử dụng để dự phòng BHSS.

• Trong một phân tích gộp năm 2020 bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên về việc sử dụng axìt tranexamìcdự phòng sau khi sinh ngả âm đạo so với giả dược / không dùng axit tranexamic (bốn thử nghiệm, 4671 người tham gia), can thiệp làm giảm tỷ lệ BHSS nguyên phát (8,7 so với 11,4%, relative risk [ RR] 0,61, Cl 95% 0,41-0,91) và tổng lượng máu mất trung bình (mean difference -84,74 ml_, Cl 95% -109,76 đến -59,72 ml_) mà không làm tăng nguy cơ biến cố huyết khối [ 52 Ị. BHSS nguyên phát thường được định nghĩa là lượng máu mất > 500 mL trong 24 giờ đầu sau khi sinh.
• Trong một phân tích gộp năm 2015 bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên ở những phụ nữ khỏe mạnh có nguy cơ chảy máu quá mức thấp sau mổ lấy thai theo kế hoạch (chín thử nghiệm, 2453 người tham gia) hoặc sinh tự nhiên qua ngả âm đạo (ba thử nghiệm, 832 người tham gia) và được dùng thuốc co hồi tử cung dự phòng thường quy (thường là oxytocin), dùng axỉt tranexamỉcdư phòng làm giảm tỷ lệ BHSS > 400 hoặc 500 ml_ 45% ở các ca sinh mổ (RR 0,55, Cl 95% 0,44-0,69) và khoảng 60% ở các ca sinh ngả âm đạo (RR 0,42, Cl 95% 0,28-0,63) so với giả dược / không điều trị [ 53 Ị. Ở phụ nữ sinh mổ, tỷ lệ mất máu > 1000 mL cũng giảm đáng kể (RR 0,43, Cl 95% 0,23-0,78) và truyền máu (RR 0,23, Cl 95% 0,10-0,54).

(See “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”, section on ‘Administer tranexamic acid’.)

8. Một số trường hợp cụ thể

Cơ sở vật chất y tế nghèo nàn – Các quốc gia có nguồn lực hạn chế có thể thiếu thuốc co hòi tử cung được mô tả ở trên hoặc các phương tiện thích hợp cho những thuốc cần bảo quản lạnh.

• Kích thích núm vú / cho con bú có thể làm giảm tỷ lệ băng huyết sau sinh bằng cách thúc đẩy giải phóng oxytocinnôi sinh [ 54 1. Biện pháp can thiệp an toàn, rẻ tiền và dễ áp dụng này được đề xuất khi không có sẵn các thuốc co hồi tử cung hoặc bị bệnh nhân từ chối.
• Carbetocinbền nhiệt không cần bảo quản lạnh. Nó dường như là loại thuốc co hồi tử cung được ưa tiên ở những nơi không có tủ lạnh thích hợp để vận chuyển và bảo quản thuốc. Một thử nghiệm ngẫu nhiên không thua kém đa trung tâm so sánh tiêm bắp carbetocin bền nhiệt (100 mcg) với oxytocin(vời liều 10 đơn vị quốc tế) ngay sau khi sinh ngả âm đạo cho thấy tần suất mất máu > 500 ml_ hoặc sử dụng thêm thuốc co hồi tử cung là tương tự ở cả hai nhóm (tương ứng 14,5 và 14,4%; relative risk [RR] 1,01, Cl 95% 0,95-1,06), phù hợp với sự không thua kém [ 55]. Tần suất mất máu > 1000 mL cũng tương tự (tương ứng 1,51 và 1,45%; RR 1,04, Cl 95% 0,87-1,25), nhưng sự không thua kém không được chứng minh vì Cl 95% trên vượt quá giới hạn không thua kém, có thể là do thử nghiệm không đủ khả năng chứng minh kết cục này.
• Misoprostollà một loại thuốc co hồi tử cung rẻ tiền khác không cần bảo quản lạnh. Nó có thể được dùng đường uống hoặc trực tràng, đây là một lợi thế bổ sung so với carbetocin, cần có kim tiêm để sử dụng. Tuy nhiên, misoprostol dường như kém hiệu quả hơn oxytocin[ 35 1 trong khi carbetocin bền nhiệt không thua kém oxytocin trong thử nghiệm lớn được mô tả ở trên [ 55 1. (See ‘Misoprostol’above and ‘Carbetocỉn’above.)

9. Vai trò của xoa bóp tử cung

Mặc dù xoa bóp tử cung dự phòng sau khi sinh là phổ biến, nhưng vẫn chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo mạnh thực hiện phương pháp này để phòng ngừa băng huyết sau sinh (BHSS).

• Trong một phân tích gộp năm 2018 chỉ gồm ba thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất (n = 3842 thai đơn) về xoa bóp tử cung sau khi sinh ngả âm đạo, xoa bóp tử cung không làm giảm BHSS ở những phụ nữ đã được điều trị dự phòng bằng oxytocin và kéo dây rốn có kiểm soát để phòng ngừa BHSS (mất máu > 500 mL: 5,9 so với 4,0%, relative risk 1,09, Cl 95% 0,33-3,64) [ 2 Ị. Hơn nữa, tất cả các kết cục khác (các đánh giá khác về mất máu, sử dụng thêm thuốc co hồi tử cung và sót nhau thai) đều tương tự khi có hoặc không xoa bóp tử cung. Tuy nhiên, chất lượng của các thử nghiệm thu nhận là thấp.
• Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào phân tích tính hiệu quả của xoa bóp tử cung sau mổ lấy thai, do đó, tính an toàn và hiệu quả của nó trong trường hợp này vẫn chưa rõ [ 56 Ị.

Với dữ liệu hạn chế và không gây hại, chúng tôi tiếp tục sử dụng xoa bóp tử cung sau sổ nhau để phòng ngừa BHSS. Sau khi sinh ngả âm đạo, nó thường được thực hiện qua thành bụng, thường chỉ thực hiện cho đến khi tử cung trở nên chắc, thường xảy ra trong vòng năm phút sau khi sổ nhau nhưng có thể mất đến 30 phút. Chúng tôi cũng thực hiện xoa bóp tử cung sau khi sinh mổ cho đến khi tử cung trở nên chắc. Điều này thường diễn ra trong vòng vài phút, có thể do bác sĩ lâm sàng có thể xoa bóp tử cung trực tiếp khi phẫu thuật mở bụng.

10. Tóm tắt và khuyến cáo

• xử trí tích cực giai đoạn thứ ba của chuyển dạ được sử dụng thường quy vì cách tiếp cận này làm giảm lượng máu mất trung bình và tỷ lệ băng huyết sau sinh (BHSS). Nó bao gồm dùng thuốc co hồi tử cung dự phòng ngay trước hoặc sau khi sổ nhau, thường là với kéo dây rốn có kiểm soát; một số phác đồ bao gồm xoa bóp tử cung. Thuốc co hồi tử cung là thành phần quan trọng hơn cả; kéo dây rốn có liên quan đến một chút lợi ích, trong khi xoa bóp tử cung không được chứng minh là làm giảm mất máu nhưng không có hại và thường được thực hiện. (See ‘Active management’above.)
• Đối với những phụ nữ có nguy cơ BHSS cao, chúng tôi đề nghị dùng oxytocincõng với misoprostol, oxytocin cộng với axit tranexamỉc, oxytocin cộng với methylergometrine, ergometrine-oxytocin, hoặc carbetocinđơn thuần (nếu có) thay vì oxytocin đơn thuần để làm giảm nguy cơ mất máu quá mức sau sinh (Grade 2C). (ố&>algorithm 1). Sử dụng bất kỳ kết hợp thuốc nào trong số này hoặc carbetocin đơn thuần có thể dẫn đến tỷ lệ BHSS thấp hơn tương tự so với oxytocin đơn thuần và dường như cũng làm giảm nhu cầu dùng thêm thuốc co hồi tử cung hoặc truyền máu so với chỉ dùng oxytocin. (See ‘General approach’above.) không có đường truyền tĩnh mạch. Chúng tôi ưu tiên truyền IV hơn tiêm bolus. (See ‘Administration above.)
• Ergot alkaloid chống chỉ định ở phụ nữ bị tăng huyết áp, tiền sử đau nửa đầu hoặc hiện tượng Raynaud. Một nhược điểm chính của những loại thuốc này là chúng có liên quan đến việc gia tăng tần suất tăng huyết áp, đau cần giảm đau và nôn. (See ‘Ergot alkaloids’above.)
• Carbetocin, một chất tương tự oxytocintổng hợp có tác dụng kéo dài, có các đặc tính dược lý tương tự như oxytocin tự nhiên, nhưng thời gian bán hủy (40 phút) dài hơn 4 đến 10 lần. Nó có hiệu quả tương đương hoặc hơn oxytocin để ngăn ngừa BHSS, với phổ độc tính tương tự. (See ‘Carbetocin’above.)
• Axit tranexamic cùng với thuốc co hòi tử cung dự phòng thường quy làm giảm nguy cơ BHSS từ 50 đến 60% trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. Chúng tôi đề nghị sử dụng nó ở các trường hợp lâm sàng có nguy cơ cao (ví dụ: sinh đẻ ở bệnh nhân từ chối các sản phẩm từ máu, bệnh nhân có nguy cơ BHSS đáng kể như placenta accreta hoặc nhau tiền đạo hoặc BHSS trước đó) (Grade 2C). (See ‘Tranexamỉc acid’ above.)
• Carbetocínbền nhiệt có lợi ở những khu vực có nguồn lực hạn chế, nơi mà các loại thuốc phải được bảo quản lạnh là không thực tế. Tốt hơn là misoprostolvì nó không thua kém oxytocintrong một thử nghiệm lớn, nhưng nó cần dùng đường tiêm. (See ‘Poor medical resource settings’above.)
• Misoprostoldùng đường uống, ngậm bên má, ngậm dưới lưỡi hoặc trực tràng kém hiệu quả hơn so với thuốc co hồi tử cung dùng đường tiêm để phòng ngừa BHSS. Tuy nhiên, nó rẻ tiền, dễ sử dụng và không cần bảo quản lạnh. Do đó, sử dụng misoprostol có lợi ở các nước có nguồn lực hạn chế, nơi mà các loại thuốc phải được bảo quản lạnh hoặc cần kim tiêm / tiêm tĩnh mạch có thể trở thành vấn đề nan giải. Tổ chức y tế thế giới đề nghị sử dụng một liều duy nhất 600 mcg bằng đường uống. (See ‘Misoprostol’above and ‘Poor medical resource settings’above.)

11. Tham Khảo

1. Hofmeyr GJ, Mshweshwe NT, Gulmezoqlu AM. Controlled cord traction for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1:CD008020.

2. Saccone G, Caissutti c, Ciardulli A, et al. uterine massage as part of active management of the third stage of labour for preventing postpartum haemorrhage during vaginal delivery: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BJOG 2018; 125:778.

3. Belizan M, Meier A, Althabe F, et al. Facilitators and barriers to adoption of evidence¬based perinatal care in Latin American hospitals: a Qualitative study. Health Educ Res 2007; 22:839,

4. Festin MR, Lumbiganon p, Tolosa JE, et al. International survey on variations in practice of the management of the third stage of labour. Bull World Health Organ 2003; 81:286.

5. Althabe F, Buekens p, Bergel E, et al. A behavioral intervention to improve obstetrical care. N Engl J Med 2008; 358:1929.

6. Begiev CM, Gyte GM, Devane D, et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2019; 2:CD007412.

7. Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD006173.

8. Gallos ID, Papadopoulou A, Man R, et al. uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12:CD011689.

9. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol 2017; 130:e168. Reaffirmed 2019.

10. Cipriani A, Higgins JP, Geddes JR, Salanti G. Conceptual and technical challenges in network meta-analysis. Ann Intern Med 2013; 159:130.

11. Salati JA, Leathersich SJ, Williams MJ, et al. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2019; 4:CD001808.

12. de Groot AN, van Dongen PW, Vree TB, et al. Ergot alkaloids. Current status and review of clinical pharmacology and therapeutic use compared with other oxytocics in obstetrics and gynaecology. Drugs 1998; 56:523.

13. Arias F. Pharmacology of oxytocin and prostaglandins. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:455.

14. Adnan N, Conlan-Trant R, McCormick c, et al. Intramuscular versus intravenous oxytocin to prevent postpartum haemorrhage at vaginal delivery: randomised controlled trial. BMJ 2018; 362:k3546.

15. Mori R, Nardin JM, Yamamoto N, et al. Umbilical vein injection for the routine management of third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD006176.

16. ACOG. Safe Motherhood Iniative. Maternal Safety Bundle for Obstetric Hemorrhage. 20 15 https://www.acog.Org/-/media/Districts/District-ll/Public/SMI/v2/HEMSIideSetNov20 15.pdf?dmc=1&ts=20180723T1345566682 (Accessed on July 23, 2018).

17. Guidelines for oxytocin administration after birth: AWHONN practice brief number 2. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2015; 44:161.

18. Tita AT, Szychowski JM, Rouse DJ, et al. Higher-dose oxytocin and hemorrhage after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012; 119:293.

19. World Health Organization . WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.

20. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists . Prevention and management of po stpartum haemorrhage. Green-top Guideline. London: RCOG; 2009.

21. Davies GA, Tessier JL, Woodman MC, et al. Maternal hemodynamics after oxytocin bolus compared with infusion in the third stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2005; 105:294.

22. Nordstrom L, Fogelstam K, Fridman G, et al. Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomised trial. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:781.

23. Balki M, Ronayne M, Davies s, et al. Minimum oxytocin dose reguirement after cesarean delivery for labor arrest. Obstet Gynecol 2006; 107:45.

24. Pierre F, Mesnard L, Body G. For a systematic policy of i.v. oxytocin inducted placenta deliveries in a unit where a fairly active management of third stage of labour is yet applied: results of a controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 43:131.

25. Archer TL, Knape K, Liles D, et al. The hemodynamics of oxytocin and other vasoactive agents during neuraxial anesthesia for cesarean delivery: findings in six cases. Int J ObstetAnesth 2008; 17:247.